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02/12/2010
Les enjeux locaux d’organisation de la santé – Propos introductifs de Jean-Michel Bérard, Préfet de la région Nord-Pas-de-Calais
par La Rédaction
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Dynamiques territoriales de santé : quels enjeux ? quels outils ?

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Merci de me confier la responsabilité de cette ouverture d’un colloque national dont l’importance est soulignée par la présence de deux Ministres, M. MERCIER et Mme BACHELOT.

D’ores et déjà, je voudrais saluer Mme Élisabeth HUBERT, ancien Ministre et chargée de mission près du Président de la République pour la médecine de proximité. Je voudrais saluer également mon collègue Pierre de BOUSQUET. On a dû considérer que c’était un colloque tout à fait considérable et il fallait donc que ce fût le Préfet de Région qui vienne en la matière.
Pour ce qui concerne l’expertise technique, Daniel LENOIR, Directeur de l’ARS, est là et nous sommes convenus de nous partager le travail.
Je vais peut-être rester dans les généralités, mais c’est après tout une ouverture et je ne voudrais pas non plus déflorer, sinon ce que le Directeur de l’ARS dira, mais ce que les Ministres eux-mêmes ont à dire – ce serait plus grave pour le Préfet que je suis -, mais je crois qu’il n’est peut-être pas inutile, au moment où vous ouvrez ces travaux, de situer quelques éléments de contexte.

Vous abordez cet aspect ruralité et offre sanitaire sous un angle particulier, mais l’aspect de la dynamique territoriale et des attentes de la population en milieu rural est probablement, à l’expérience, un des sujets les plus compliqués que j’aurai eu à connaître, en tant que Préfet aujourd’hui et, pourrais-je dire, sous-préfet hier.

Vous m’autoriserez quelques observations dont certaines relèvent un peu de l’expérience, une expérience qui est probablement partagée par nombre d’entre vous dans cette salle. Sujet compliqué tout d’abord parce qu’il repose sur des éléments objectifs et ensuite parce que la dimension du ressenti et de la psychologie est tout à fait considérable, ce qui ne facilite probablement pas l’émergence ou la conception de solutions.

Je voudrais tout d’abord rappeler un constat tout à fait important : le dernier recensement a montré que la situation des zones rurales était aujourd’hui beaucoup plus contrastée que celle que l’on avait pu connaître dans les décennies précédentes.
L’érosion démographique, qui ne se faisait plus depuis longtemps sur la métropole parisienne ou a fortiori la capitale, cette érosion démographique vers un certain nombre de pôles urbains régionaux, sinon de villes moyennes, était enrayée. Il faut savoir qu’en moyenne et sur les dix dernières années le taux de croissance de la population en zone rurale a été équivalent au taux de croissance de la population française. Ceci est tout de même un élément tout à fait nouveau.

Deuxième observation : ceci est une moyenne, car certains secteurs sont encore en voie de désertification et d’autres sont même significativement au-dessus de ladite moyenne, ce qui a pour conséquence tout à fait concrète que les populations qui s’y trouvent aujourd’hui ne sont plus directement liées à un accroissement naturel, ce sont en quelque sorte des « immigrés » depuis les métropoles urbaines. Ainsi, un certain nombre de zones qualifiées de rurales aujourd’hui, et pas simplement dans des périphéries relativement proches de métropoles, accueillent ce qu’il est convenu d’appeler des « rurbains ».

Ceci est l’aspect démographique, lequel a des conséquences psychologiques – et je pense qu’on les retrouve dans le domaine de vos préoccupations -, dans la mesure où ces populations nouvelles n’ont pas en général les racines de la ruralité, n’ont pas forcément les éléments d’intégration à ces solidarités traditionnelles.
Elles sont venues là et y viendront probablement encore davantage au nom de considérations économiques notamment, mais pas exclusivement du logement. Elles se retrouvent donc probablement dans une situation un peu décalée tant par rapport au milieu lui-même que par rapport à une certaine conception qu’elles peuvent avoir du service public, ayant connu, voire à l’occasion bénéficié, des prestations des métropoles urbaines, en tout cas d’un certain niveau de service.

Si l’on ajoute à cela que, sinon la totalité de la cellule familiale, au moins une partie travaille ailleurs que sur le site ; dans la zone rurale en question, un certain nombre de personnes s’inscrivent dans des logiques de migration alternante, en tout cas qui ne sont pas dans la situation de participer à la vie collective du territoire ou du terroir comme cela pouvait être le cas traditionnellement dans ces zones.
Il y a donc une demande nouvelle qui s’exprime psychologiquement et parfois d’ailleurs politiquement en termes renouvelés et pour des services dont nombre d’entre eux étaient totalement inexistants dans ce secteur.
Je prends l’exemple d’un système de garde d’enfants calé sur ce que l’on peut retrouver dans tel ou tel milieu urbain.

Je pense que ces éléments de ruptures démographique et psychologique doivent être présents dans nos esprits quand il s’agit d’évoquer, ne serait-ce que dans la dimension sanitaire, cette présence territoriale.

Je souhaiterais souligner un deuxième élément – là encore un peu fondé sur l’expérience. Cette aspiration à un service public – j’emploie volontairement le terme de manière très générique – est finalement assez ambiguë, en tout cas par rapport à un certain nombre de critères « traditionnels ». Tout d’abord, la hiérarchie des services qui sont attendus aujourd’hui, et en milieu rural, n’est peut-être pas celle que, habituellement, nos concitoyens dans les années antérieures, sinon leurs représentants, avaient à l’esprit.
Je pense qu’aujourd’hui il est plus important pour une personne d’avoir un distributeur automatique de billets qu’une recette-perception. De la même manière, il est probablement plus important d’avoir un kiné qu’un agent de la voirie départementale. Je pense que cette hiérarchie – que les débats des Assises de la Ruralité ont d’ailleurs confirmée – mérite évidemment une attention particulière.

Le deuxième élément est que le débat sur cette présence du service public – et je ne dis pas service à la personne – est souvent rendu difficile, parce que l’on a tendance à assimiler les statuts au sens le plus classique du terme et la prestation de services. L’exemple le plus caractéristique auquel j’ai pu être confronté, c’est évidemment celui de La Poste où, quand il s’agit de fermer un bureau de Poste, tout le monde se retrouve.

Il y a donc plusieurs solutions : « La Poste, c’est écrit dessus » comme l’on disait à certains moments ; le seul problème dans ces cas-là est que l’offre éventuelle – parfois un peu hypocrite il faut bien le dire -, c’est 3 heures d’ouverture deux jours par semaine et à des horaires qui ne correspondent évidemment pas à la présence de la population qui est allée travailler à la ville. Et puis, vous avez des solutions alternatives, mais qui sont forcément suspectes par rapport aux canons traditionnels. L’exemple est celui du point Poste où vous aurez dans le multiple rural la possibilité de faire 90 % des opérations postales ; alors pas la totalité, c’est sûr, mais 90 % c’est la réponse au quotidien et à des horaires, y compris le samedi, sinon le dimanche matin, qui sont évidemment sans équivalent. On se retrouve alors assez facilement sur des querelles – j’allais dire idéologiques ou théologiques, je ne sais pas – qui rendent le débat extrêmement complexe.

Il y a un autre aspect que l’on doit, il me semble, avoir à l’esprit dès que l’on échange sur ces thèmes, ce sont les non-dits du débat. Premier point, quand on parle du service rendu – et encore une fois quelle qu’en soit la nature -, la puissance publique, dans la mesure où elle est impliquée, a tendance à essayer de voir quelle est la solution alternative, économiquement raisonnable, mais qui permet d’arriver aux mêmes résultats. Et souvent, je le crois, l’on est capable de faire des propositions à cet égard. Malheureusement, ce n’est pas uniquement cela qui est en jeu. Ce qui est en jeu, c’est que, plutôt qu’un système de réseau fondé sur les nouvelles technologies, tel ou tel agent public présent a une famille, participe à la vie collective en animant le club de football local, consomme, voire scolarise. Ainsi, derrière le débat sur la présence du service public en milieu rural, il y a aussi le souhait de voir maintenir la vie collective et une activité non pas liée au fond du service lui-même, mais à la présence de ceux qui l’assurent.

Il y a ensuite un deuxième débat qui est peut-être encore plus complexe aujourd’hui et qui, à mon sens, touche plus directement vos préoccupations. C’est tout le débat entre le principe cardinal de la proximité et celui de la fiabilité, sinon de la sécurité.
Qui parmi nous, dans cette salle et à titre divers, n’a pas été confronté au débat sur la fermeture des petites maternités ? C’est un problème récurrent, et probablement un problème, j’allais dire, sans issue. Je crois que chacun est conscient que pour maîtriser une technique il faut faire un nombre d’actes suffisamment significatif.
La logique à ce moment-là, indépendamment même de toute considération économique, serait de regrouper, d’où la nécessité de trouver des solutions alternatives qui permettent de reconvertir ou d’assurer la complémentarité dans l’offre de service entre la proximité et le chef-lieu.

Et honnêtement il y a beaucoup de non-dits. Lorsque je recevais des délégations d’élus (à cette époque il y avait surtout des hommes), je leur demandais en général au bout d’une heure et demie de discussion vers quel établissement se tournaient leurs femmes ou leurs filles pour accoucher. Et ils me répondaient qu’ils les envoyaient dans les centres hospitaliers. Cela rend donc les débats sur ces sujets encore une fois extrêmement difficiles et je crois utile peut-être de rappeler ces éléments de contexte, alors que, sur un plan technique, on pourrait être tenté de considérer que des solutions relativement cohérentes et relativement simples existent.

Je ferai une dernière observation, car j’ai eu l’occasion dans d’autres Régions ou Départements de contribuer à la mise en place, si ce n’est de maisons de santé – je ne sais pas si l’on pouvait les qualifier ainsi – du moins d’offres de cette nature. Les collectivités locales, notamment pour ce qui concerne l’immobilier, ont fait des efforts tout à fait considérables. Si je puis me permettre, l’appropriation de l’infrastructure et l’engagement personnel et financier des praticiens, quelle que soit leur activité, sont tout à fait essentiels. Cela évite qu’en général au bout d’un an ils se mettent à changer d’avis un peu trop facilement et que les collectivités restent avec les infrastructures sur les bras, même si cela peut apparaître encore une fois quelque chose d’un peu plus contraignant.

Les Assises des Territoires ruraux, nous en avons tenu dans cette Région Nord-Pas-de-Calais comme ailleurs. Je trouve emblématique et j’en suis reconnaissant, et à M. MERCIER et à la DATAR, d’avoir choisi Arras. C’est une ville moyenne, une ville proche d’un territoire rural, mais dans une Région dont vous connaissez pour nombre d’entre vous, sinon les handicaps, du moins les retards dans les différents indices sanitaires et simplement de mortalité ou de morbidité. Je pense que, dans cette Région comme dans les autres, il y a deux sujets qui ont émergé très nettement et qui finalement – je laisserai Daniel LENOIR l’évoquer – se rejoignent sur un certain nombre de points. Il y a la dimension accès aux soins et donc le développement des maisons de santé. Il y a d’ailleurs d’ores et déjà deux cas et un certain nombre d’autres en émergence. Ensuite, il y a tout ce qui a trait aux technologies de l’information et de la communication, mais appliquées au domaine de la santé. à cet égard, je voudrais rappeler qu’avec le Conseil Régional, sur la période 2007-2013 nous avons prévu de mobiliser 30 millions d’euros au bénéfice de projets relatifs au secteur de la santé.

Je voulais donc resituer un peu ces éléments de contexte pour dire qu’il s’agit d’un vrai débat et qu’au-delà des réponses techniques en elles-mêmes c’est un débat, au meilleur sens du terme, politique, c’est-à-dire un débat de société. Je vais laisser Daniel LENOIR enchaîner plus directement sur le thème général de vos échanges.

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