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DYNAMIQUES TERRITORIALES DE SANTE | 02/07/2010
Cinq chantiers pour les dynamiques territoriales de santé – Propos introductifs, Daniel Lenoir, Directeur général de l’ARS Nord-Pas-de-Calais
par La Rédaction
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Dynamiques territoriales de santé : quels enjeux ? quels outils ?

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« Les dynamiques territoriales de santé. Quels enjeux ? Quels outils ? » La question se pose évidemment dans cette Région où, après le Préfet de Région Jean-Michel BÉRARD, j’ai le plaisir de vous accueillir, pour ceux qui nous ont rejoints depuis d’autres Régions du territoire national.

Quels enjeux ? Bien sûr, ce sont ceux identifiés au moment des états généraux de l’offre de soin, mais ils prennent – Jean-Michel BÉRARD vient de le rappeler – une signification particulière dans cette Région où nous avons le triste privilège, sur la plupart des pathologies, d’avoir les indicateurs les plus mauvais de la France métropolitaine et surtout un écart qui s’est maintenu dans la durée. Ces enjeux dans la Région, pour l’Agence Régionale de Santé qui a été créée il y a six mois, sont au nombre de cinq.

- Le premier enjeu est d’obtenir une approche de la santé intégrant sur chaque territoire – et chaque territoire est différent – les déterminants de santé et pas seulement les soins. On sait particulièrement dans cette Région que les déterminants sociaux (la précarité par exemple), environnementaux (le passé industriel, mais aussi – permettez à l’ancien directeur de la Caisse centrale de Mutualité agricole d’en parler – des problèmes d’environnement liés aux activités agricoles) et culturels sont un des facteurs explicatifs au moins pour moitié de la situation détériorée de la Région.

- Le deuxième enjeu est de maintenir une offre de soins de premier recours, accessible à tous et organisée. Moins que d’autres Régions, certes, mais de façon croissante, nous avons vu apparaître et se développer des poches de désertification médicale, notamment dans les territoires ruraux (le Ternois, proche d’ici, et le Hainaut dans le sud du Nord par exemple). Des phénomènes analogues se développent dans les zones urbaines sensibles, dans l’ancien pays minier par exemple.

- Le troisième enjeu est d’améliorer la performance hospitalière. Bien sûr, nous avons aussi, comme pour la médecine générale, des difficultés pour pourvoir en spécialités dans le public comme dans le privé certaines zones de la Région (je pense au Littoral ou au Hainaut). Mais la performance hospitalière va au-delà de l’accès à des spécialités ou à des plateaux techniques, c’est également la qualité et, il faut le dire aussi, le coût rapporté à la qualité. Et l’on sait que dans le domaine des soins hospitaliers la qualité ne s’acquiert qu’avec la répétition : on ne fait bien que ce que l’on fait souvent.
L’enjeu pour nous est de répartir une offre de qualité sur l’ensemble du territoire, mais avec des pôles ayant une activité suffi sante. Le Préfet de Région vient de le dire et je me plais à le répéter après lui, il vaut mieux un plateau technique assurant une qualité et une sécurité suffisantes quelques kilomètres plus loin que de l’avoir à proximité de chez soi, mais avec une activité insuffisante pour assurer une présence médicale et une expérience suffisantes pour la sécurité.

- Le quatrième enjeu est de favoriser un recours plus précoce aux soins. Avec les déterminants de santé, le recours trop tardif aux soins explique largement les performances moins bonnes de la Région en termes de santé publique. Il explique aussi un recours direct à l’hôpital quand les pathologies sont déjà très avancées, trop avancées, alors qu’un recours plus précoce à la médecine de première intention, en lien avec l’hôpital bien sûr, aurait permis un traitement plus efficace et en même temps moins coûteux.

- Le cinquième et dernier enjeu est l’accès à des dispositifs d’accompagnement adaptés. Vous savez que la création des Agences Régionales de Santé repose sur une conception large de la santé, qui va de la prévention à l’accompagnement médico-social, et il faut souligner l’effort important qui a été fait dans cette Région pour rattraper le retard et développer l’équipement médicosocial.
Certes, il reste encore à faire, mais les besoins d’accompagnement se sont diversifi és : il faut accueillir les malades d’Alzheimer, les enfants ou adultes autistes, les personnes en traitement de longue durée, les personnes en situation d’addiction, les polyhandicapés, et il faut aussi accompagner les aidants sur qui repose fortement cet accompagnement des personnes.

Des enjeux donc, mais aussi des outils. Ces outils existent et la loi « Hôpital, Patients, Santé et Territoire » a largement développé « la boîte à outils » qui permet de répondre à ces questions. Je ne voudrais pas empiéter sur l’exposé que vous fera la nouvelle Secrétaire générale du Ministère des Affaires Sociales, Emmanuelle WARGON, et je vais me limiter à évoquer la façon dont nous développerons certains d’entre eux, là aussi autour de cinq chantiers.

- Le premier chantier est la définition des territoires. Pour territorialiser l’action publique, territorialiser donc l’action en matière de santé, il faut définir des territoires. Cette définition des territoires sera soumise la semaine prochaine à la conférence régionale pour la Santé et l’Autonomie, comme d’ailleurs au Préfet de Région et aux deux Présidents de Conseils Généraux. En s’appuyant sur l’expérience des SROS, les quatre territoires de santé de la Région, mais aussi les quinze zones de proximité devront permettre d’avoir une approche cohérente et intégrée non seulement des soins hospitaliers – ce qui était l’enjeu des SROS jusqu’à présent -, mais aussi de la médecine de premier recours, de la prévention, des dispositifs d’accompagnement médico-sociaux.
Dans un second temps, les contrats locaux de santé que nous devrions expérimenter dès l’année prochaine dans, je l’espère, trois bassins de proximité, permettront en plus de mettre en synergie les efforts de tous – et je pense notamment aux efforts conjoints avec les collectivités territoriales et locales.

- Le deuxième chantier est la territorialisation de la politique de promotion de la santé. Nous bénéficions dans cette Région de l’expérience depuis près de dix ans de 18 programmes territoriaux de santé. Cet effort sera maintenu et renforcé, en partenariat, là encore, avec les collectivités territoriales, pour développer des actions qui collent au plus près des besoins et des caractéristiques des territoires.

- Le troisième chantier est celui du développement d’une offre de premier recours intégré dans le cadre des pôles et surtout des maisons de santé, et bien sûr des centres de santé qui héritent dans cette Région de la tradition de la médecine intégrée du régime minier.
Pour ce qui concerne les maisons de santé, nous avons d’ores et déjà une trentaine de projets de maisons de santé pluridisciplinaires dont certaines d’ailleurs, comme la prose de Monsieur Jourdain, « existaient sans le savoir », sans savoir qu’elles correspondaient à ce concept depuis la fi n des années soixante-dix. Parmi elles, une petite dizaine s’engagera dans les expérimentations de nouveaux modes de rémunération, car qui dit évolution du mode d’exercice médical dit évolution aussi du mode de rémunération. Nous développerons aussi – ils sont moins nombreux – les pôles de santé ; il en existe 6 aujourd’hui. Je voudrais également insister – je sais par mon expérience du monde rural et agricole à quel point c’est important – sur le rôle que peuvent jouer les quelque 1 600 pharmacies dans l’accès aux soins de proximité, comme l’illustre par exemple le partenariat avec celles-ci pour l’utilisation du rétinographe (appareil de dépistage des rétinopathies diabétiques, ndlr) itinérant dans certains territoires.

- Le quatrième chantier est celui du développement des coopérations hospitalières et de la coopération public-privé. D’ores et déjà, nous avons 12 projets de coopérations hospitalières de territoire dont 7 ont déjà été agréés et 13 groupements de coopération sanitaire publics et privés plus 3 avec la médecine libérale.
Ce n’est qu’un début, mais c’est déjà très important. Au-delà de ces coopérations qui seront développées et qui doivent permettre d’assurer une gestion plus efficace encore de l’hôpital, mais surtout d’assurer une meilleure répartition sur l’ensemble du territoire des pôles d’excellence, au-delà de cela, la coopération passe aussi par les outils communs et, en écho à ce que vient de dire le Préfet de Région, Jean-Michel BÉRARD, je voudrais citer cette expérience de réseau à haut débit entre les hôpitaux qui sera renforcé, mais qui nous permet d’ores et déjà de traiter à distance des situations d’urgence comme c’est le cas avec le réseau Télé-AVC. Il est clair que, pour la qualité, l’efficacité, la sécurité, et le confort des malades, il vaut mieux déplacer et transporter des images – cela va plus vite – que de transporter des malades.

- Le cinquième chantier est celui de la procédure d’appel à projets dans le médico-social. Il permettra, une fois le Schéma régional de l’offre médicosociale défi ni, d’adapter les réponses territoire par territoire, zone de proximité par zone de proximité, au service d’accompagnement médico-social, et les quelques exemples que j’ai cités tout à l’heure montrent qu’ils sont nombreux et que nous avons de fortes questions d’adéquation de l’offre aux besoins à résoudre.

« Dynamiques territoriales de santé », tel est l’objet de ce colloque. Les ARS ont été créées pour les accompagner, pour les impulser même parfois, pour les coordonner. Les enjeux pour la Région, l’organisation des outils pour cette Région, tout cela sera l’objet du Projet Régional de Santé dont nous commençons en ce moment l’élaboration, en cette rentrée. Une façon de vous dire à tous que ce colloque à Arras ne pouvait pas mieux tomber. Je vous remercie.

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