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DYNAMIQUES TERRITORIALES DE SANTE | 02/12/2010
Pour une offre de santé de proximité de qualité – Propos introductifs d’Élisabeth Hubert, Ancien ministre, présidente de la FNEHAD, chargée par le président de la République d’une mission sur la médecine de proximité
par La Rédaction
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Dynamiques territoriales de santé : quels enjeux ? quels outils ?

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Merci de cette invitation à ce colloque qui tombe effectivement à point nommé dans le déroulement de la mission qui m’a été confiée par Nicolas Sarkozy et qui va s’achever dans quelques semaines avec la remise d’un rapport. Rapport et mission qui ont été suscités par le constat d’une démographie dans les professions de santé, chez les médecins et notamment chez les médecins généralistes, tout à fait inquiétante. 

Et vous qui êtes représentants d’un certain nombre de territoires urbains ou ruraux, vous pouvez en être les premiers témoins, puisque dans un bon nombre de cas vous souffrez précisément de cette désertification médicale.
(…)

Mais je crois tout d’abord qu’il n’est pas inutile, et notamment devant un public émanant d’horizons divers comme vous l’êtes, de revenir sur un certain nombre de choses simples et notamment par exemple sur la définition du mot « proximité ».
Mes auditions m’ont permis de constater à quel point l’on pouvait mettre derrière ce mot des choses différentes selon que l’on était précisément un professionnel de santé, selon que l’on était un élu, selon que l’on était un usager ou un représentant d’association, et puis aussi que cela dépendait largement de ce que l’on entendait comme « une offre qui devait être à proximité ».
(…)

La notion de proximité doit donc effectivement être adaptée à chaque Région et même, dans un certain nombre de cas, à des notions infrarégionales, mais elle doit surtout permettre de faire prendre conscience d’une chose. Monsieur le Préfet, vous avez évoqué les services publics et la santé est un service public, même s’il n’est pas exercé obligatoirement sous couvert public.

Cette prise de conscience donc est un des premiers messages que je vais déjà vous faire passer. Le privilège d’avoir exercé la médecine il y a déjà un certain nombre d’années me fait dire que le début des années quatre-vingt nous voyait nous installer médecin en cherchant le patient. Aujourd’hui, c’est l’inverse, ce sont les patients qui cherchent des médecins.
Et pourtant, curieusement, lorsque l’on regarde les chiffres respectifs de ces deux époques à trente ans de distance, il n’y a pas une aussi grande différence en nombre de médecins. Alors, certes, et vous aurez raison de le souligner, la demande médicale est devenue bien plus forte qu’elle n’était.

Il y a également une deuxième notion, celle de la répartition, et c’est un élément essentiel. La répartition des médecins n’est pas obligatoirement là où on la souhaiterait. Mais ce que je veux évoquer aussi, c’est que nous ne reviendrons certainement pas à ce que nous avons connu au début des années quatre-vingt.
A cette époque, un certain nombre de praticiens étaient amenés à s’installer parfois dans des villages de relative faible importance, parce que, comme je l’évoquais, ils essayaient d’aller au plus proche d’une population qui avait une demande.
Nous allons certainement revenir à ce que nous avons connu il y a une quarantaine d’années, c’est-à-dire à des endroits qui n’auront pas obligatoirement un médecin au pied de la porte, ce qui ne veut pas obligatoirement signifier qu’il n’y aura pas un médecin à proximité. Nous sommes dans un contexte où les infrastructures ne sont plus les mêmes, où il y aura besoin d’organiser les transports, mais où, effectivement, il faut évoluer dans cette notion de proximité.

Je pense ainsi que le débat qui est parfois un tout petit peu malsain sur l’offre de proximité en matière hospitalière doit nous avoir donné des enseignements, car – et cela a été dit par mes prédécesseurs qui sont intervenus à cette tribune – il ne faut pas confondre qualité et sécurité. N’oublions pas en effet que, si les patients demandent une offre de santé de proximité, ils ne veulent pas obligatoirement que cela soit au détriment de la qualité et de la sécurité.

La notion de proximité a donc une importance forte dans sa définition et elle aura des incidences sur les réponses qui doivent être apportées. Aujourd’hui, on a un peu tendance à dire que les problèmes d’offre de santé concernent essentiellement les territoires ruraux, mais c’est passer un peu vite sur un certain nombre de territoires urbains et sur le fait qu’aujourd’hui nous avons – notamment dans certains lieux et pour des raisons fondamentalement différentes de celles des territoires ruraux – des territoires de très forte concentration urbaine qui n’ont plus d’offre de santé de proximité. (…).
Il faudra néanmoins apporter des réponses et il est clair que celles qui seront à apporter dans ces territoires urbains seront de nature différente de celles qui devront être apportées dans les territoires ruraux. (…)

Je crois que, si je me focalise sur la profession de médecin généraliste, c’est parce que c’est peut-être celle pour laquelle les problèmes aujourd’hui sont les plus prégnants.
La première chose est que la formation des médecins n’est pas bonne. Ce n’est pas qu’elle n’est pas bonne en qualité, mais c’est qu’elle n’est pas adaptée.
Je ne citerai qu’une chose : un médecin sur cent exercera en CHU, mais 100 % des étudiants en médecine ne sont formés qu’en CHU. Avant d’atteindre la sixième année de médecine, la plupart des étudiants n’ont jamais été en contact avec une activité qui sera pourtant celle que la moitié d’entre eux sera appelée à exercer, sauf à travers un stage de quelques semaines (et encore pas partout) qui est en train de se mettre en place depuis quelques années.

C’est un gâchis, cela explique beaucoup de choses et vous comprendrez que ce soit un élément important dans les propositions que je serai amenée à faire.

La deuxième chose est l’évolution sociétale qui concerne les jeunes médecins, qui est générationnelle. Elle ne concerne bien évidemment pas qu’eux, mais elle prend peut-être tout simplement une plus forte incidence, parce que les jeunes médecins sont dans une situation où l’on a besoin d’eux, où l’offre est insuffisante par rapport aux demandes et où leur réaction peut être de nature différente de celle de jeunes avocats, de jeunes architectes.
Aujourd’hui, il faut donc prendre en compte le fait que cette génération a une notion d’équilibre de vie et d’équilibre professionnel qui est différente d’autres générations qui l’ont précédée.
Il est inutile de vouloir à tout prix combattre cette notion-là, il faut l’intégrer, car eux l’intègrent, veulent organiser leur temps de travail en respectant l’équilibre avec leur vie personnelle. On ne peut guère le leur reprocher, mais il faut prendre en compte le fait que cela a une incidence extrêmement forte en termes de choix d’installation. (…). Cela veut donc dire organisation, et j’y reviendrai dans quelques instants à travers les grandes lignes de propositions qui peuvent être faites.

Troisième élément, toujours par rapport à ces jeunes générations : la forte crainte à s’installer. Nous ne connaissions pas ce phénomène dans les précédentes générations, qui est peut-être dû tout simplement au fait que l’âge de l’installation vient plus tardivement (….).
Mais ce phénomène est aussi lié à ce que j’évoquais tout à l’heure, le sentiment que la formation qu’ils ont reçue ne les prépare pas obligatoirement à exercer ce qui va leur être demandé dans un cabinet médical.

C’est également une réticence à s’investir, la crainte de s’installer dans un endroit et d’y rester trop longtemps. Cette génération intègre donc la mobilité dans son raisonnement. Peut-on le lui reprocher ? Pendant si longtemps, on a déploré que les Français ne savaient pas s’adapter à l’évolution de la vie et qu’ils n’étaient pas suffisamment mobiles.

Les jeunes médecins intègrent d’autant plus cette mobilité que les aléas de la vie les amènent à se dire qu’il peut y avoir un changement de situation de leur conjoint, ou qu’il peut tout simplement y avoir un changement de conjoint.
Ces éléments sont donc intégrés dans le raisonnement et le choix des jeunes médecins et les amènent pour beaucoup à différer leur installation, d’où une proportion de médecins remplaçants qui est extrêmement importante et qui va croissant. L’âge de l’installation définitive ou tout du moins durable, stabilisée, augmente lui aussi puisqu’aujourd’hui nous dépassons les 37 ans pour l’âge d’une première installation, plusieurs années de plus qu’il y a encore une dizaine années.

À cette situation je rajouterai le fait – je le fais d’ailleurs avec les besoins en matière hospitalière – que, lorsque l’on est médecin généraliste, médecin en soins primaires, médecin de premier recours, on a besoin d’un deuxième recours, d’où la grande importance de la future organisation sanitaire des territoires. Il s’agira de véritablement graduer les besoins d’une offre de proximité de premier recours avec ce que peuvent être les relais, les plateaux techniques dont a besoin tout médecin pour exercer correctement son métier, ou tout au moins des services qui permettent d’accéder à ces besoins, fussent-ils à distance, et la télémédecine sera là aussi un élément tout à fait important dans l’évolution des choses.

Face à cette situation, le constat que je fais à grands traits m’amène à dire une chose : ne nous faisons pas d’illusion, il n’y aura pas de changement à court terme. Pour former un médecin, il faut dix ans. Ceux qui sortiront dans dix ans viennent de rentrer en faculté de médecine. Vous savez aussi – ce n’est pas propre aux étudiants en médecine – à quel point il est difficile de changer le cours des choses, notamment quand les personnes sont engagées dans un cycle.
Ainsi, un certain nombre des mesures qu’il s’agira de prendre dans les années à venir ne pourront l’être que progressivement et ne trouveront très certainement leur plein effet que dans une dizaine d’années.

Parmi plusieurs types de mesures, structurelles à long terme tout d’abord, deux d’entre elles me paraissent importantes. La première ne vous étonnera guère, elle a trait à la formation. Il s’agit de casser cette spirale dans laquelle nous sommes aujourd’hui engagés et qui amène très précocement les étudiants à s’imaginer être chirurgien cardiaque, chirurgien orthopédiste, chirurgien esthétique ou cardiologue spécialiste de rythmologie, mais quasiment jamais médecin généraliste.
La formation est donc un élément fondamental, mais, je le répète, qui ne pourra structurellement changer les choses que dans dix ans.

Deuxième élément structurel, là aussi à long terme, et qui aura une très forte importance : le développement de la télémédecine et des systèmes d’information. Demain, les territoires isolés pourront ne plus être isolés si effectivement il y a accès à cette télémédecine qui permet de porter un diagnostic à distance (…).

Il s’agit là effectivement d’un acte médical de façon pleine et entière, de même que porter une thérapeutique, mais délivrer la thérapeutique n’est pas obligatoirement un acte médical. L’évolution que nous aurons dans le futur de cette télémédecine des systèmes d’information, de cette capacité à partager l’information sera un élément fondamental et il y aura effectivement d’énormes efforts à faire en la matière, même s’ils n’ont pas une réponse à très court terme.

Autre élément structurel, mais à plus moyen terme : tout ce qui concerne d’autres modes d’organisation de l’offre de soins. Je préfère ne pas évoquer simplement les maisons de santé, mais les pôles de santé ; ce n’est pas simplement faire de la sémantique que d’utiliser les deux mots. Nous sommes avec la maison de santé dans un lieu unique. J’ai pu constater à travers mes pérégrinations dans ce pays que, lorsque je disais à certains élus que la maison de santé serait sans doute créée dans un seul endroit, alors qu’ils avaient un médecin dans une commune, un autre dans la commune d’à côté et un troisième ailleurs, l’appétence à créer ces maisons de santé était beaucoup moins forte. Cela signifiait en effet que le médecin, le seul qui restait dans la commune, n’allait plus y être, mais serait établi à 5 kilomètres de là.

L’idée, et qui dans certaines Régions se développe de façon assez positive, de constituer plutôt une organisation polaire – fût-ce avec un centre institutionnalisé afin qu’il y ait effectivement cette coopération qui s’installe et qui soit organisée, qui ne soit pas implicite, mais explicite, mais en gardant une organisation dans chaque cabinet médical – est très certainement, tout au moins pendant un temps, une phase qui peut permettre de s’approprier une organisation collective des soins et plus largement de la santé.
Mais, surtout, cette organisation collective doit être portée par les professionnels. J’ai trop vu en effet de maisons de santé qui effectivement sont vides, parce qu’elles n’ont pas été portées collectivement.

Je vous accorde qu’il n’est pas toujours très facile de remuer les médecins et les professionnels de santé. Il faut parfois des trésors d’ingéniosité et de conviction pour amener ces professions structurellement individualistes à accepter une organisation et un travail conjoint avec d’autres qu’eux-mêmes, mais il n’empêche qu’il ne peut y avoir de maison, de pôle de santé sans qu’il n’y ait à la base un projet de santé qui ait été porté par des professionnels, et pas simplement des médecins, de disciplines différentes.

Cette organisation collective peut donc offrir une réponse graduée et peut, surtout à mes yeux, avoir une importance forte, celle de pouvoir ramener chacun des professionnels là où est sa valeur ajoutée. (…) On a perdu de vue là où était la valeur ajoutée de chacun des professionnels et l’on a, au fi l du temps, tiré vers le bas ces professionnels plutôt que de les tirer vers le haut.

Nous avons deux chances gigantesques : il y a une restructuration hospitalière qui est en cours, et cette restructuration hospitalière va conduire à recentrer les établissements hospitaliers sur la qualité technique, sur la valeur ajoutée qui est la leur, c’est-à-dire les plateaux techniques et les actes à forte valeur ajoutée qu’ils peuvent délivrer.
Cela donne un espace pour d’autres professionnels, notamment pour les médecins, et l’espace que vont libérer les médecins donne un espace pour les infirmières, et ainsi de suite. Nous avons aujourd’hui à resituer les différents professionnels là où est leur valeur ajoutée. C’est un élément tout à fait important qui peut être tout à fait accompagné et aidé par la constitution de ces modalités plus collectives de l’exercice de la santé.

Bien évidemment et sans m’étendre, à partir du moment où l’on a ce type de démarche, il faut l’accompagner aussi par des rémunérations différentes (….).
C’est aussi développer et organiser beaucoup mieux le partage des compétences ; la loi HPST a ainsi ouvert la porte à ces partages de compétences, à ces coopérations organisées entre professionnels de santé. Des expériences ont été conduites dans certaines Régions et il faut aller beaucoup plus loin, précisément pour atteindre ce que j’évoquais, la valeur ajoutée de chacune des professions.

Je pense aussi qu’il faut intégrer le fait que les ARS aujourd’hui existent. Je suis plutôt un fervent supporter des Agences Régionales de Santé et je pense que cela va inévitablement amener à une évolution des relations avec l’Assurance-Maladie.
L’État, l’ARS, les professionnels, l’Assurance-Maladie vont devoir trouver des modalités communes de travail pour faire en sorte qu’il y ait atteinte des objectifs qui sont et seront assignés au niveau des territoires dans l’organisation des soins, et là, il y a un peu de travail à faire.

Même si nous avons des mesures structurelles, même si ces mesures sont retenues, et par le Président de la République, et par le gouvernement, il n’empêche que cela ne changera rien à court terme. C’est-à-dire qu’il y a d’ores et déjà une situation qui existe avec des territoires déserts et avec des étudiants en médecine qui sont en train d’achever leurs études et qui, comme je l’évoquais tout à l’heure, ont peu d’appétit à exercer la médecine générale. Il faudra donc trouver des mesures palliatives qui seront à mon sens obligatoirement temporaires – parce qu’il faut se garder d’effets d’aubaine qui ne feraient qu’accentuer encore un tout petit peu plus le risque de désertification prolongée -, mais qui devront nécessairement passer par des mesures d’accompagnement financières.
On évitera les mesures coercitives, on a vu ce que cela a pu donner aussi bien pour la PDS que pour des mesures qui avaient été inscrites dans la loi HPST : on ne peut pas dire qu’elles aient recueilli une forte adhésion du monde de la santé.
Je pense que nous aurons donc des mesures temporaires qui feront appel au remplacement, qui feront appel à des médecins qui effectivement pourront peut-être – et je n’ai pas senti tant de réticences que cela dans mes auditions et dans mes contacts – être amenés à faire preuve de solidarité à l’égard de territoires où il n’y a déjà plus, ou demain il n’y aura plus, de médecins.

J’évoquais les maisons de santé et souhaiterais, pour finir, parler du rôle des collectivités territoriales. Pour des raisons d’ordres démographique, géographique, social, un territoire n’est pas équivalent à celui d’à côté. Néanmoins, il y a un certain nombre d’éléments structurels que l’on doit pouvoir toujours retrouver.

J’avoue que dans très peu, pour ne pas dire pas du tout de regroupements existants ou de projets à venir je n’ai vu la dimension sociale reliée à la dimension sanitaire. C’est pour le moins paradoxal puisque, aujourd’hui, les Agences Régionales de Santé ont précisément cette dimension d’être transversales, allant du social au sanitaire. Or, dans très peu de maisons de santé, cette dimension sociale est prise en compte.
Cela est dommage, car, y compris d’ailleurs dans ce que j’évoquais tout à l’heure sur la tâche des professionnels de santé, dans un certain nombre de cas le rôle de l’assistante sociale pourrait tout à fait être mis à profit pour alléger la part sociale, tout du moins une partie, de l’activité du médecin.
Je sais que les Agences Régionales de Santé auront une attention forte sur le rôle des collectivités territoriales dans les projets qui sont présentés, et je pense que ces collectivités pourront tout à fait judicieusement apporter leur regard et leur expertise pour orienter aussi le contenu des projets de santé et des futurs regroupements, qu’ils soient sous forme de maisons ou de pôles.

Le rôle des collectivités territoriales va être bien entendu extrêmement important : les territoires de santé sont maintenant en cours de finalisation, les territoires de proximité sont finalisés pour une large part ou également en cours de finalisation. Je pense qu’il est particulièrement important que les collectivités territoriales, là aussi, s’impliquent dans ce travail, parce que de ce travail, qui peut apparaître dans un premier temps seulement géographique, va découler deux autres aspects : l’analyse des besoins et l’analyse de l’offre.

L’analyse des besoins doit être aujourd’hui parfaitement rigoureuse, cela ne peut être simplement intuitif. Les Régions sont dotées d’observatoires régionaux de santé, des institutions mal connues, mais qui existent tout de même depuis près d’une trentaine d’années, et qui en bon nombre d’endroits ont fait un excellent travail pour précisément évaluer ces besoins de santé.

Cela doit être mis à profit et une très forte concertation doit avoir lieu avec cet acteur.
S’agissant de l’analyse de l’offre, Martine BURDILLAT, pour l’Observatoire National de la Démographie, évoquera certains travaux en cours ou qui ont été conduits. Nous en avons parlé, nous avons essayé de travailler sur une analyse plus fi ne de l’offre au niveau des territoires, et c’est une tâche compliquée.
La méthodologie devra être imparable, fi able, de façon à ce que nous soyons sûrs que dans toutes, là aussi, ne soit pas simplement intuitive, mais prospective, de ce qu’il peut arriver dans les cinq années à venir.

Il s’agira de prendre en compte la pyramide des âges des professionnels, de regarder s’il y a eu des installations dans les années qui précèdent, etc. Une méthodologie imparable donc, et identique partout, car, ne l’oublions pas, de cette qualification de l’offre vont découler notamment des démarches d’appui – j’évoquais les maisons et pôles de santé – et ces démarches d’appui vont relever de financements.

Il n’est pas concevable que des financements puissent être attribués là où l’offre n’aurait pas été bien qualifiée. Je pense qu’il s’agit là d’un élément tout à fait important et les collectivités territoriales auront très certainement pour rôle de porter beaucoup d’attention à cette définition de l’offre et, je le répète, de le faire de façon objective et pas simplement subjective, émotionnelle, comme on l’a beaucoup vu au moment des restructurations hospitalières.

Il faut également que les collectivités territoriales puissent venir en appui des ARS dans un rôle qui, à mon sens, va devoir être affecté à ces dernières, qui est celui de guichet unique. J’ai été très frappée, quand je rencontrais les jeunes médecins, de les entendre me dire qu’ils étaient incapables de savoir exactement quel était le bon territoire, quelle était l’offre, quel était le besoin. Ils ne savaient pas comment faire, ne savaient pas s’il y avait des maisons, des pôles de santé (c’est aussi un effet générationnel, ils veulent travailler en équipe), la grosse diffi culté étant d’aller à l’origine de l’information. Il y a donc un besoin de centraliser cette information, mais un besoin également de centraliser la réponse. Je ne suis pas « centralisatrice échevelée », mais j’ai besoin que les choses soient efficaces et pas redondantes. (…)

Il faut donc qu’il y ait là un travail – d’où l’importance d’ailleurs, je le répète, du guichet unique et de la conduite de projets au niveau des ARS – conjoint entre professionnels de santé, collectivités territoriales et l’ARS. C’est un élément tout à fait important et fondamental et je pense qu’il faut, qu’il faudra peut-être, raison garder, qu’il faudra aussi de temps en temps résister au fait de tirer la couverture à soi. (…)
Et nous avons – et ce sera également un élément important dans mon rapport – un effort considérable à faire, car nous avons un retard qui n’est pas acceptable. Il est d’autant plus regrettable que, sur le plan des techniques, ce qui est à faire est très simple, bien plus simple que ce que le domaine de la défense, des banques ou des finances ne font, que ce soit en termes de contenu ou en termes de sécurisation. Ce n’est donc pas la technique en elle-même qui est complexe, ce sont tout simplement les moyens pour mettre en oeuvre cette technique qui n’existent pas aujourd’hui.

Voilà ce que je voulais vous dire pour lancer peut-être le débat des tables rondes qui vont ensuite se dérouler, voici mon message : que les collectivités territoriales ne s’approprient pas impérativement ce domaine en le faisant en dehors des professionnels de santé et des ARS. Merci.

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