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DYNAMIQUES TERRITORIALES DE SANTE | 02/12/2010
Une étude sur les inégalités sociales et territoriales de santé au centre des politiques
par La Rédaction
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Dynamiques territoriales de santé : quels enjeux ? quels outils ?

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La recherche et l’analyse des inégalités territoriales, sociales et de santé, travaux majeurs des observatoires régionaux de la santé (ORS) et de leur Fédération depuis de nombreuses années, se sont intensifiées ces trois dernières années.

En 2010, il apparaît que cette orientation de l’activité du réseau des ORS était une idée judicieuse. En effet, le triangle « santé, social, territoires » est en ce moment au centre des enjeux des politiques de santé publique. Ainsi, le social n’a jamais été aussi présent dans les réflexions des instances nationales de santé, que ce soit au sein du Haut Conseil de la santé publique, de l’Inpes, de l’INCa (dans le cadre du deuxième plan cancer) ou de nombreux autres organismes.

De plus, dans le domaine sanitaire, si le choix du niveau régional a été inscrit dans plusieurs textes législatifs depuis le milieu des années quatre-vingt-dix, une nouvelle étape a été franchie pour le territoire qui est devenu un axe essentiel de la politique régionale de santé avec la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires (HPST) du 21 juillet 2009.
La connaissance des inégalités sociales et territoriales devient donc pour le décideur une nécessité dans le cadre de l’élaboration de ses choix, leur réduction contribuant globalement à l’amélioration de l’état de santé de la population.
C’est ainsi que la prochaine loi relative à la politique de santé publique devrait traiter de la réduction des inégalités sociales de santé. C’est aussi une dimension qui a été prise en compte, d’une certaine manière, pour quelques indicateurs de suivi des conventions pluriannuelles d’objectifs et de moyens signées entre les agences régionales de santé et le secrétariat général des ministères chargés des affaires sociales.

Deux ouvrages pour mesurer la relation santé, social et territoire
Deux documents complémentaires, fruits d’un travail collectif au sein de la Fnors, sont en voie d’achèvement (1). Le premier concerne l’actualisation de l’ouvrage intitulé « Inégalités socio-sanitaires en France : de la région au canton », publié pour la première fois en 2006 dans la collection Abrégés chez Elsevier Masson.
Il présente les indicateurs à un niveau géographique fin : le canton.
Le second s’inscrit dans la collection des études du réseau des ORS et s’intitule « Les inégalités sociales de santé dans les régions de France ». Il utilise des enquêtes en population et des bases de données qui croisent des données sanitaires et des données sociales au niveau régional, voire départemental.

Quand les données s’assemblent
Dans le respect des règles de confidentialité, la plupart des producteurs de données en santé mettent leurs bases de données à disposition des équipes de recherche. Par ailleurs, la nouvelle méthode mise en place pour le recensement de la population permet désormais de disposer annuellement (2) de la répartition par âge et par sexe de la population, quel que soit le niveau géographique.
Il est ainsi possible de produire des indicateurs mélangeant ces différentes sources chaque année. Toutefois, l’interprétation des données est plus complexe à mesure que le territoire analysé se réduit, notamment pour des aspects de significativité statistique (3).

En France, le nombre élevé de communes (4) empêche pour la plupart d’entre elles le traitement des données de santé à ce niveau géographique. Mais il existe d’autres unités qui permettent le compromis entre finesse géographique et taille suffi sante de population.
Le canton, l’établissement public de coopération intercommunale (EPCI) ou le bassin de vie peuvent ainsi permettre une représentation cartographique, dissociée des découpages administratifs classiques (régions, départements, zones d’emploi, territoires de santé).
À partir des données fournies par huit producteurs de données (5) soixante indicateurs, pour une moitié à dominante sociale et pour l’autre à caractère sanitaire, ont permis à partir de l’unité cantonale (6) de mesurer combien la France était découpée, souvent d’une autre façon que par ses frontières administratives.

Les deux cartographies de synthèse qui sont présentées résument les aspects sociaux et sanitaires. En effet, l’une se rapporte aux données socio-démographiques et de conditions de vie, la seconde a trait à la mortalité globale et aux grandes causes de décès.
Pour la première, le traitement statistique de trente indicateurs, abordant des champs aussi variés que la structure de la population, les naissances et les prestations familiales, les personnes isolées, la répartition des groupes socioprofessionnels, les revenus fiscaux, la fragilité professionnelle, les prestations sociales, les minima sociaux, les allocations autour du handicap et le logement, ont permis de découper la France en six classes regroupant des cantons au profil voisin.

Cette classification fait ressortir l’opposition entre zones rurales et secteurs urbains qui reste très prononcée en France, de même que celle qui existe entre l’Hexagone et les départements ultramarins. Le découpage fait apparaître des zones hétérogènes, certaines étant plus étendues ou plus peuplées que d’autres :
- classe 1 : zones rurales en situation socio-démographique moyenne, mais plutôt socialement favorisées par rapport à l’ensemble du pays. Cette classe regroupe plus d’un cinquième de la population française (14,1 millions d’habitants) (7) ;
- classe 2 : zones rurales peu peuplées, ayant une population âgée importante, avec des revenus plutôt faibles, mais ayant relativement peu d’allocataires de prestations sociales. Cette classe regroupe près d’un huitième de la population française (7,6 millions d’habitants) ;
- classe 3 : zones relativement peuplées, avec une population qui connaît des difficultés au regard de l’activité professionnelle, comprenant de fortes proportions d’allocataires de diverses prestations. Cette classe regroupe plus d’un sixième de la population française (10,9 millions d’habitants) ;
- classe 4 : zones ayant une population jeune, présentant une fécondité élevée mais connaissant une situation socialement défavorisée. Cette classe ne concerne quasiment que les départements ultramarins (8) (1,8 million d’habitants) ;
- classe 5 : zones des villes-centres et péri-urbaines marquées par de forts contrastes sociaux, regroupant des personnes plutôt favorisées et d’autres présentant une certaine fragilité sociale. Cette classe regroupe près du tiers de la population française (20,0 millions d’habitants) ;
- classe 6 : zones urbaines et péri-urbaines, constituées d’une population plutôt jeune, socialement favorisée, surreprésentée en cadres et professions intellectuelles supérieures et ayant un parc de logements sociaux important. Cette classe regroupe près d’un septième de la population française (8,8 millions d’habitants).

Pour la seconde, le traitement statistique prend en compte vingt indicateurs dont la mortalité globale et les principales causes que sont les cancers à travers leurs principales localisations, les maladies cardiovasculaires avec les cardiopathies ischémiques et les accidents vasculaires cérébraux, les maladies respiratoires, les maladies infectieuses et parasitaires, les pathologies liées à l’alcool, les causes extérieures de traumatismes et d’empoisonnements avec une attention pour les accidents de la circulation et les suicides.

Pour cette analyse, la France est également découpée en six classes, avec une représentation qui prend en compte le traditionnel constat d’une opposition entre le Nord, en surmortalité, et le Sud, en sous-mortalité.
Mais, si le classique « T » de surmortalité septentrional est encore retrouvé pour la mortalité générale, il s’amoindrit, voire disparaît pour la mortalité prématurée. C’est dans les lieux où la population ouvrière est importante, de même que pour les personnes en situation précaire, que cette mortalité plus élevée est retrouvée.
Ce sont souvent des zones industrielles ou anciennement industrielles du nord et du centre de la France, mais aussi de certains secteurs bretons et normands. Comme pour le découpage social, les territoires peuvent varier en superficie ou en effectif de façon sensible :
- classe 1 : zones présentant les taux de mortalités générale et prématurée les plus importants, avec une surmortalité par pathologies liées à l’alcool très marquée. Cette classe regroupe plus d’un treizième de la population française (4,9 millions d’habitants) ;
- classe 2 : zones en surmortalités générale et prématurée. Cette classe regroupe près d’un cinquième de la population française (11,6 millions d’habitants) ;
- classe 3 : zones présentant des surmortalités par maladies vasculaires cérébrales, par maladies infectieuses et parasitaires et des sous-mortalités par cancers et par cardiopathies ischémiques. Cette classe regroupe moins d’un cinquantième de la population française, la plupart se situant dans les trois régions françaises d’Amérique (1,1 million d’habitants) ;
- classe 4 : zones ayant une mortalité comparable à celle observée au niveau national. Cette classe regroupe près d’un cinquième de la population française (12,2 millions d’habitants) ;
- classe 5 : zones en sous-mortalités générale et prématurée, notamment par cancers et par pathologies liées à l’alcool. Cette classe regroupe le sixième de la population française (10,4 millions d’habitants) ;
- classe 6 : zones urbaines en sous-mortalités générale et prématurée, notamment par causes extérieures de traumatismes et empoisonnements et par maladies de l’appareil circulatoire. Cette classe regroupe plus du tiers de la population française (22,9 millions d’habitants).

Quand les bases de données mêlent des informations en santé avec des données sociales
Le croisement d’informations sanitaires et d’informations sociales permet, avec les techniques d’analyses de données, de mesurer les relations entre les deux domaines a posteriori. Pourtant, disposer de bases de données dans lesquelles les deux dimensions sont présentes affine les hypothèses.
Dans le document portant sur « Les inégalités sociales de santé dans les régions de France », certaines enquêtes, représentatives à l’échelon régional (Baromètre santé, Enquête décennale santé, Escapad…), permettent d’analyser des données de santé avec des données sociales.
Le croisement existe aussi dans d’autres recueils comme les données de mortalité transmises par le CépiDc (9), même si le groupe socioprofessionnel n’est interprétable que pour les hommes en âge d’activité.
Les données des centres d’examens de santé de l’Assurance maladie exploitée par le Cetaf (10) avec l’utilisation d’un score de précarité (Épices) (11) le permettent aussi d’une autre façon (cf encadré page 18).

Des différences entre niveau social et santé plus ou moins marquées entre les régions françaises
Des écarts en fonction du niveau social entre les régions françaises se retrouvent dans la plupart des recueils menés en population générale. Mais, ces écarts peuvent être plus ou moins marqués entre les régions et varier suivant d’autres facteurs.

À titre d’exemple, l’enquête menée en médecine générale (12) montre des différences de comportement en matière de santé entre les groupes socioprofessionnels des patients, différences qui ne sont pas forcément de même nature suivant le genre.
Ainsi, la part de consommateurs de tabac est parmi les ouvriers de 45,6 % chez les hommes et de 24,5 % chez les femmes. Avec l’élévation du niveau social, ce pourcentage diminue de façon sensible chez les hommes alors qu’il augmente parmi la population féminine.
Il est ainsi de 29,8 % chez les hommes cadres ou ayant une profession intellectuelle supérieure, soit au même niveau que celui des femmes de ce groupe socioprofessionnel (30,0 %). Les cartographies présentées pages précédentes montrent qu’il existe une certaine diversité quant à la consommation tabagique suivant le genre entre les groupes socioprofessionnels au sein des régions françaises.

Indicateurs synthétiques de données sanitaires et sociales
Dans la seconde partie du document sur « Les inégalités sociales de santé dans les régions de France », une analyse au niveau départemental et régional présente quatre-vingt-cinq indicateurs en provenance de l’Insee (recensement 2006), de la direction générale des impôts, de Pôle emploi, du Cnaf, de la Drees, de l’Inserm CépiDc, de l’Atih, de l’InVS, de la Cnamts, de la CCMSA, du RSI et le ministère de l’Écologie, de l’Énergie, du Développement durable et de la Mer.

À partir de ces données, un indicateur synthétique de mesure sociale et un indicateur synthétique de mesure sanitaire ont été constitués (cf encadré ci-contre). Le graphique ci-dessous permet de montrer qu’il existe une relation forte entre les deux indices. Plusieurs spécificités sont à souligner.
La première concerne le différentiel entre régions du Nord et celles du Sud, les premières étant le plus souvent moins bien situées au regard de l’état de santé de la population à un niveau social équivalent (seules exceptions la Corse d’un côté et l’Île-de-France de l’autre).

La deuxième a trait aux différences qui peuvent exister entre départements d’une même région. L’Île-de-France est ainsi particulièrement concernée avec le département des Yvelines et celui de Seine-Saint-Denis dans une situation assez diamétralement opposée.
Mais ce constat est retrouvé aussi dans d’autres régions. Enfin dernière remarque, les départements ultramarins se retrouvent dans une situation proche et bien différenciée des départements de l’Hexagone, avec la Martinique qui présente toutefois un indicateur de mesure sanitaire meilleur que celui des trois autres.

Une conclusion en quelques idées force
La France demeure une mosaïque de territoires, de populations qui s’inscrit dans une certaine continuité historique récente. Certains constats d’aujourd’hui pouvaient déjà être faits de façon identique au siècle dernier.

Globalement, si une amélioration de la situation tant sanitaire que sociale est observée sur une grande partie des territoires, les écarts continuent de se creuser entre les plus favorisés et ceux qui le sont moins.
Les outils sont encore insuffisants pour mesurer les relations entre données sanitaires et gradients sociaux, notamment à des niveaux géographiques fins. La connaissance croisée entre la santé, le médicosocial et le social est à développer, voire à préserver compte tenu de la réforme liée à la loi HPST et à la révision générale des politiques publiques qui séparent les deux premiers du troisième. Dans ce contexte, les plateformes sanitaires et sociales auront un rôle essentiel à jouer pour assurer le lien entre les institutions.

La notion de territoire est devenue essentielle, en termes de décisions politiques, d’espace d’actions et de message auprès de la population.
Enfin, les outils de connaissance sont plus que jamais à partager entre tous les acteurs (décideurs et professionnels) mais aussi avec les usagers, les media et, de façon plus large, avec l’ensemble de la population.

L’INDICE DE MESURE SOCIALE EST COMPOSÉ DE LA (DU) :
- Proportion des 75 ans ou plus ;
- Part de foyers fi scaux non imposés ;
- Taux de chômage ;
- Proportion de jeunes âgés de 20-29 ans sortis du système scolaire peu ou pas diplômés ;
- Densité de logements sociaux ;
- Proportion d’allocataires dépendant de 50 % à 100 % de prestations sociales.

L’INDICE DE MESURE SANITAIRE EST COMPOSÉ DU (DE LA) :
- Taux standardisé de mortalité prématurée évitable par actions sur les facteurs de risques individuels chez les hommes ;
- Taux standardisé de mortalité prématurée évitable pour soins chez les hommes ;
- Taux standardisé de mortalité prématurée par cancer de la trachée, des bronches et du poumon chez les hommes ;
- Taux standardisé de mortalité prématurée par accident de la circulation chez les hommes ;
- Taux standardisé d’admission en ALD chez les personnes de moins de 65 ans ;
- Densité de chirurgiens-dentistes libéraux.
Les points sur le graphique représentent les départements et les triangles les régions. Les départements d’une même région sont de la même couleur que la couleur du triangle régional.

CARACTÉRISTIQUES DE SANTÉ ET DÉTERMINANTS SOCIAUX
Dans « Les inégalités sociales de santé dans les régions de France » sont analysées aux niveaux régionaux (voire départemental) et national les relations entre caractéristiques de santé et déterminants sociaux des :
- hommes âgés de 25 à 54 ans décédés sur la période 1991-2005 ;
- personnes âgées de 18 ans ou plus vues dans un des centres d’examens de santé de l’Assurance maladie sur la période 2004-2007 ;
- jeunes âgés de 17 ans vus lors de la journée de préparation à la défense en 2005 ;
- patients âgés de 16 ans ou plus ayant vu un médecin généraliste libéral en 2000 ;
- personnes âgées de 18 à 75 ans interviewées dans le cadre des enquêtes Baromètres santé sur l’environnement en 2007 et la nutrition en 2008 ;
- personnes âgées de 18 à 74 ans interrogées dans le cadre de l’enquête décennale santé en 2002-2003.

(1) La parution du premier est pour la mi novembre, le second sera diffusé en fi n de l’année.
(2) Avec un certain retard cependant : les données du recensement au 1er janvier 2007 n’ont été disponibles que le 1er juillet 2010.
(3) Le regroupement d’années permet alors de résoudre cette diffi culté et d’obtenir des indicateurs signifiants.
(4) Au 1er janvier 2010, la France compte 36 682 communes.
(5) CCMSA, Cnaf, Cnamts, DGI, Drees, Insee, Inserm CépiDc, ministère de l’Écologie, de l’Énergie, du Développement durable et de la Mer.
(6) L’unité retenue est en réalité un canton aménagé, soit 3 261 cantons, sur les 4 036 constitués en vue de l’élection à l’assemblée départementale, qui regroupent notamment les fractions cantonales des grandes communes.
(7) Au recensement de population du 1er janvier 2006.
(8) Un canton de Martinique appartient à la classe 5 et seul dans l’Hexagone un canton du Nord fait partie de cette classe.
(9) Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès, institut national de santé et de la recherche médicale.
(10) Centre technique d’appui et de formation des Centres d’examens de santé.
(11) Indicateur individuel qui prend en compte la précarité et les inégalités de santé à partir de onze questions.
(12) L’enquête a été menée par la Drees et la Fnors en 2000 sur deux jours donnés auprès d’un échantillon représentatif au niveau de médecins généralistes de chaque région de l’Hexagone et d’outre-mer. Elle s’adressait aux patients âgés de 16 ans et plus vus en consultation ou en visite et avait pour objectif de mesurer la part de patients présentant des problèmes avec l’alcool et le tabac.

Alain Trugeon, Directeur de l’observatoire régional de la santé et du social (OR2S) de Picardie, administrateur de la Fédération nationale des observatoires régionaux de santé (Fnors)

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