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DYNAMIQUES TERRITORIALES DE SANTE | 03/12/2010
Une étude sur l’état de la démographie médicale
par La Rédaction
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Dynamiques territoriales de santé : quels enjeux ? quels outils ?

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Les effectifs et la densité de médecins ont beaucoup augmenté ces vingt dernières années. En revanche, la période qui s’ouvre devrait connaître une diminution de ces effectifs et de la densité.

Pour envisager les effets de cette situation, le diagnostic de la situation actuelle s’avère utile. Il est d’abord nécessaire de prendre acte que nous sommes, avec les médecins, face à des phénomènes de longue durée, comme l’ont souligné Madame la Ministre et plusieurs exposés. C’est-à-dire que ce que nous connaissons aujourd’hui provient des décisions qui ont été prises il y a vingt ans et les décisions que nous prenons aujourd’hui auront des effets dans vingt ans.

Les constats sur la situation actuelle et principales tendances
- Une répartition des médecins inégale en dépit de leur nombre qui n’a jamais été aussi élevé. Le nombre ne garantit donc pas la répartition équitable (voir carte 1).

- Une vacance des postes hospitaliers marquée dans les services en dehors des CHU et pour certaines spécialités. C’est un élément rarement mis en avant : les « petits » hôpitaux, les hôpitaux locaux et généraux sont en souffrance avec un nombre de postes vacants qui peut atteindre, par exemple pour la gériatrie ou la psychiatrie, des taux très importants et durables. La création de postes n’améliore pas forcément la situation.

- Un vieillissement accentué des médecins qui affecte particulièrement certaines spécialités. Les généticiens ne sont pas affectés par ce vieillissement, les médecins du travail, les pédiatres, beaucoup plus.

- Un moindre attrait du statut libéral, comme cela a déjà été évoqué. C’est un phénomène inscrit depuis assez longtemps, même si l’on ne prend vraiment la mesure de ce phénomène qu’aujourd’hui (voir tableau1).

- Deux phénomènes marquent l’implantation médicale : l’attractivité des pôles urbains, et de corrélations entre la localisation des structures hospitalières et celle des médecins.

- Enfin un constat concerne le fait qu’un grand nombre de diplômés de médecine générale s’orientent depuis au moins 15 ans vers un autre exercice que celui de premier recours. Si on a pu estimer que 50 % des médecins étaient des médecins généralistes, on sait aujourd’hui que seulement 50 à 60 % de ces diplômés de médecine générale, exercent la médecine de premier recours ou « de famille ». L’augmentation globale des effectifs médicaux sur la période 1995-2009 n’a pas bénéficié à ce mode d’exercice libéral (voir tableau 1).

Les perspectives d’évolution de l’offre médicale de soins
Deux phénomènes interviennent, le premier est relatif à la conjugaison de la diminution du potentiel médical de soins et de l’augmentation de la demande. Le second concerne la répartition des médecins
- L’évolution du numerus clausus depuis son instauration a été chaotique (Graphique 1). Nous sommes aujourd’hui sous l’effet de la courbe haute de la première période : avec des médecins plutôt âgés dont le renouvellement ne s’est pas produit, du fait de baisse très brutale du nombre d’étudiants en médecine dans la période 1990-2000. Il faut donc attendre que la hausse amorcée depuis quelques années (numerus clausus de 7 400) produise des effets (Graphique 2).
- Une diminution du temps médical disponible est prévisible, du fait d’abord de l’augmentation de la demande des prises en charge et du fait également des aspirations des plus jeunes générations.
Pour apprécier la disponibilité des ressources médicales, il faut aussi considérer le changement du contexte de l’exercice médical marqué par une augmentation des tâches administratives, le développement nécessaire de la formation continue, de la concertation, et les progrès des possibilités diagnostiques et thérapeutiques. Il existe une demande médicale de la part de personnes qui ne sont pas malades qui doivent bénéficier de prévention et des dépistages dont l’accès à tous est aussi souhaitable. L’accroissement de la population va par ailleurs accroître la demande de soins médicaux et paramédicaux.

- Pour ce qui concerne la répartition, l’attractivité marquée des pôles urbains, mentionnée précédemment pourrait avoir comme conséquences des tensions de l’offre de soins dans les territoires privés ou éloignés des services et équipements collectifs. Toutes les zones d’exercice ne sont pas, et ne devraient pas à l’avenir, être également attractives.
En 2006, 54 % des effectifs médicaux étaient en pôle urbain avec CHU. Selon les projections établies par la DREES, l’évolution devrait être très positive pour ces zones. À l’inverse, les espaces à dominante rurale qui, en 2006, regroupaient presque 8 % des médecins devraient connaître sur la période 2006-2030 une diminution de 25 %, ce qui est considérable.
Globalement, avec plus ou moins d’intensité, toutes les zones autres que les pôles urbains avec CHU pourraient voir sur la période leur part d’effectif diminuer par rapport à ce que l’on connaît aujourd’hui.

Les mesures mises en place
- Dans l’optique de conforter l’offre de soins de premier recours, on peut citer les mesures relatives à l’amélioration de la démographie et de l’exercice de la médecine de premier recours : augmentation des postes ouverts à la médecine générale, définition des missions du médecin généraliste, soutien à l’exercice regroupé…

- Pour un meilleur usage des compétences médicales, la loi HPST facilite les coopérations entre professionnels de la santé, qui permettront aux médecins de se recentrer sur leurs compétences et aux professionnels de santé qui interviennent auprès des malades et des populations avec eux de voir leur intervention mieux reconnue et valorisée.

- Enfin, un pilotage plus prospectif et plus fin de l’offre médicale spécialisée inscrit dans la loi HPST, doit permettre une programmation pluriannuelle appuyée sur un diagnostic régional des besoins et des capacités de formation…

L’exercice réalisé l’année dernière, par l’Observatoire et ses comités régionaux a permis d’engager, au niveau régional, la réflexion sur le nombre et les profils médicaux nécessaires. Cette démarche, révisée annuellement, permet d’intégrer les réalités démographiques et sanitaires locales Elle ouvre la possibilité d’une réflexion vraiment régionale et, comme cela s’est déjà produit l’année dernière, d’une concertation appuyée sur des données et des diagnostics souvent nombreux mais insuffisamment sollicités pour la réflexion sur la démographie médicale.

Les limites de cette démarche, et les précautions qui en découlent, sont relatives aux disparités régionales quant à leurs capacités à retenir, pour l’installation, les médecins qu’elles diplôment. Par exemple, un originaire de Provence-Alpes-Côte d’Azur qui, pour des raisons d’opportunité de poste, fait ses quatre années d’internat en Picardie ne s’installera pas forcément en Picardie.
C’est une alerte – il ne suffit pas d’avoir des internes de médecine pour avoir des médecins -, mais qui ouvre là aussi un grand nombre de possibilités de réflexion pour rendre l’internat attractif dans la Région, et pour y faire valoir l’intérêt d’exercice.

 

Martine Burdillat, Secrétaire générale de l’Observatoire national de la démographie des professions de santé – ONDPS

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