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DYNAMIQUES TERRITORIALES DE SANTE | 03/12/2010
Approche territoriale des besoins et organisation de l’offre : regards croisés sur les travaux et études
par La Rédaction
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Cet article fait partie du dossier:

Dynamiques territoriales de santé : quels enjeux ? quels outils ?

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L’APPROCHE TERRITORIALE DES BESOINS

Isabelle MAINCION, présidente du Pays Vendômois, maire de la Ville-aux-Clercs et conseiller régional
J’insiste pour dire qu’aujourd’hui il faut réfléchir en Communautés de communes et abandonner, je pense, la notion de cantons. (…) Pour mener une politique ou favoriser, aider nos professionnels de santé et lutter contre la désertification, il y a une échelle en dessous de laquelle on ne peut pas descendre et je pense que c’est celle du bassin de vie et des territoires de proximité qui doivent être d’une taille suffi sante et toujours en lien avec nos territoires voisins. Il faut donc arrêter d’avoir une vision restreinte de la commune, mais l’étendre au moins à la Communauté de Communes, voire au bassin de vie.
En revanche, et je le fais régulièrement, nous souhaitons comparer ces données vis-à-vis du contexte national, du contexte régional, pour pouvoir mieux apprécier finalement nos impacts de manière plus fine.

Alain TRUGEON
C’est une demande que Mme ECHARD-BEZAULT nous avait faite (..), mais la seule limite aujourd’hui pour travailler sur l’EPCI est qu’il n’y en a pas dans toutes les Régions françaises. Je n’aurais donc pas pu vous présenter ces cartographies aujourd’hui si j’avais choisi, au niveau de la France entière, l’EPCI. C’est la raison pour laquelle cela n’a pas été fait.

Jean-Marc REHBY, Président de l’URMEL Nord-Pas-de-Calais
Je voudrais tout d’abord remercier la DATAR, car, depuis un certain nombre d’années, les médecins qui ont des responsabilités disent et répètent que les problèmes de la démographie, les problèmes des soins, les problèmes sociaux et les problèmes médico-sociaux sont un problème d’aménagement du territoire.
À la fois au niveau de l’État, des Régions, des Communautés de communes, c’est un vrai problème d’aménagement du territoire et ce ne sont pas les médecins qui peuvent seuls organiser cela, ce ne sont pas non plus les caisses d’assurance-maladie qui peuvent assurer cela, c’est un vrai problème qui concerne la totalité de la population de ce pays et tous les responsables, les élus locaux, l’État, etc. (…)

Et je pense qu’une telle présentation et un travail comme celui-là nous permettent de faire énormément de progrès (….) car cela va nous permettre de mettre en place des démarches globales de santé publique, ce que l’on a déjà fait bien entendu, mais va nous permettre aussi d’améliorer la situation et les objectifs que l’on peut se fixer. Je pense que le travail pluriprofessionnel que l’on est en train de mettre en place avec les autres professionnels de santé, avec les élus locaux que l’on connaît bien et avec qui l’on a travaillé dans différents domaines, représente déjà un progrès. (…)
Nous sommes donc engagés dans un processus long. Malheureusement, il arrive quelquefois que les responsables, eux, soient engagés sur des processus courts, voire très courts avec une élection au bout d’un an ou deux. Nous ne sommes donc pas tout à fait dans le même temps et avons quelquefois des difficultés à faire passer un certain nombre de messages.

Isabelle MAINCION
Tout ce que pourront mettre en place les élus ne pourra être fait qu’avec les professionnels de santé.
Si ceux-ci se mobilisent – et peut-être avons-nous un rôle de facilitateurs, d’incitateurs – nous ne pouvons que les accompagner, les soutenir et les aider le plus que nous le pourrons. Mais sans cette concertation, nous risquons de mettre énormément de moyens pour rien, dans des coquilles vides – j’en connais moi aussi.
(…) C’est pour cela que j’insiste beaucoup sur ce travail de coopération au niveau de l’échelle intercommunale et au-delà de l’échelle intercommunale.

Jean-Marc REHBY
(…) Les médecins et les autres professionnels de santé sont impliqués de manière volontaire avec un travail sur le terrain, avec énormément de volontarisme pour arriver à quelque chose et je pense que nous avons réussi à les convaincre de s’engager à la fois dans cet aménagement du territoire, dans l’éducation thérapeutique et dans toutes les actions de santé publique. (…) Si nous collaborons avec les élus locaux et avec tous les acteurs, c’est bien parce que nous pensons que nous ne pouvons pas faire autrement, c’est l’affaire de tous.

Isabelle MAINCION
Je reviendrai bien sûr sur l’aménagement du territoire. Je repensais à ce qui est en train de se mettre en place avec nos plans locaux d’urbanisme où nous sommes quelques communes, petites ou grandes, à nous doter aussi d’une approche environnementale d’urbanisme.

L’ORGANISATION DE L’OFFRE

Jean-Marc REHBY
(…) La loi HPST a donné une définition du premier recours. C’est extrêmement intéressant, on a enfin fait cela dans notre pays. L’État va-t-il donner les moyens aux médecins de premier recours d’exercer leur métier tel que cela leur a été donné ? Ceci est extrêmement important et je pense que c’est un débat qui va être crucial dans les prochains mois et les prochaines années.
Je terminerai avec le problème de la délégation de tâches. On ne délègue pas des compétences, mais des tâches à effectuer à partir du moment où les gens ont acquis des compétences pour effectuer ces tâches.
(….) Il va donc falloir, pas à pas, que les médecins apprennent, par la nécessité du temps qui n’est pas extensible, à donner et à permettre à des professionnels de santé d’accomplir des tâches qu’ils n’auront plus le temps d’effectuer. (….) Lorsque je disais que c’était un problème d’aménagement du territoire, ce n’est pas seulement que cela. C’est aussi un problème lié à l’emploi, lié à la fonction, lié à l’activité économique de ce pays.

André FLAJOLET, Député du Pas-de-Calais
C’était un énorme débat et je fais partie de ceux qui sont pour la création de nouveaux métiers et non pas pour de simples délégations de tâches. Pourquoi dis-je cela ? Tout simplement parce que le temps médical a changé, la conception que l’on a du temps de soins a changé, l’espace prévention, soins, post-soins, éducation thérapeutique, c’est en fait un foisonnement du métier de médecin et de nouveaux métiers.

Et c’est cet espace-là que nous n’avons pas pu développer suffisamment de mon point de vue dans la loi HPST.
Deuxième point : la loi HPST continue à lier un handicap ou une maladie avec un acte médical. Je fais partie de ceux, minoritaires – mais j’espère plus pour longtemps – qui considèrent que dans le domaine des ALD il faut peut-être revoir un peu tout cela, parce qu’il y a du temps à gagner – je ne dis pas de l’argent à gagner – et il y a des actes répétitifs qui, à mon avis, peuvent faire l’objet, pour l’essentiel, de nouveaux métiers.

Troisième point, la conception même que le médecin peut avoir de sa relation à la société a évolué. Elle a évolué pour des raisons personnelles, pour des raisons familiales. Et l’un des aspects de la démographie médicale qu’il faut prendre en compte, c’est comment passer du lieu individualisé du médecin dans sa grande solitude à des communautés de territoire que l’on appelle des maisons pluridisciplinaires et qui permettent de couvrir à la fois un espace et un ensemble de fonctions qui peuvent être en interaction.

La loi HPST, en apportant le concept de communauté hospitalière de territoire, qui est capital, en proposant qu’autour des hôpitaux il puisse y avoir des groupements de coopération sanitaire, en insistant sur la prévention et l’éducation thérapeutique, a en fait ouvert des espaces nouveaux. Mais en même temps, il n’a pas été possible de trouver une sorte de contrat qui permette d’unir des territoires avec de futurs médecins, permettant ainsi pour partie de réguler la démographie médicale dans l’ensemble des espaces urbains, périurbains et ruraux.

Martine BURDILLAT
Quant aux nouveaux métiers, je suis d’accord avec M. le Député et une mission est d’ailleurs en cours.

André FLAJOLET
En conclusion, je disais tout à l’heure : comment rétablir le désordre établi que l’on considère comme l’ordre, tant nous sommes habitués à cela.
(…) Cette question est au coeur d’HPST, elle est au cœur des projets territoriaux de santé. Pour la Région Nord-Pas-de-Calais, elle est au coeur – je le dis très clairement, alors que j’ai participé à la loi HPST – d’une nouvelle et nécessaire redéfinition des partenariats entre les collectivités et plus particulièrement la Région, et l’État. Mais en même temps on ne peut pas ignorer les collectivités qui ont une volonté réelle sur le territoire. Ceci est le premier point.

Ces collectivités sont en train de mettre en place des maisons pluridisciplinaires de santé. Nous avons exigé – que ce soit l’Etat, que ce soit la loi, que ce soit la Région – qu’il y ait un avant (la prévention), qu’il y ait un pendant (le soin), qu’il y ait tous les périphériques du soin et qu’il y ait un après. Et je dis que c’est sur ce point que nous devons être des pôles d’excellence, car nous n’avons pas le droit de rater cette marche. Et la troisième marche – nous en avons parlé et je le dis à la DATAR – consiste à revoir le contrat qui unit les médecins libéraux aux territoires.

Parce que dans le soin qu’ils apportent – je vais le dire de façon un peu provocatrice, mais je vais le dire parce que c’est ma conviction -, il y a une partie de mission de service public. Et il faut l’affirmer, c’est une condition sine qua non pour faire sauter les derniers verrous qui empêchent une liberté de poly-installation, qui empêchent l’expérimentation, qui ne permettent pas totalement la fongibilité asymétrique, et de ce point de vue il faut peut-être que chacun d’entre nous ait un espace où l’on révolutionne les comportements parce que c’est une condition d’intérêt général.
Voilà ce que je voulais vous dire, en tout cas, je vous félicite d’avoir organisé cela et je vous en remercie.

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