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DYNAMIQUES TERRITORIALES DE SANTE | 06/12/2010
Le cadre et les outils institutionnels de l’organisation territoriale de santé – Discours d’Emmanuelle Wargon et Patrick Creze
par La Rédaction
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Cet article fait partie du dossier:

Dynamiques territoriales de santé : quels enjeux ? quels outils ?

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Emmanuelle Wargon, Secrétaire générale des ministères chargés des Affaires sociales

Je vais inscrire fort naturellement mon intervention dans la continuité de celle de Madame la ministre. Madame la ministre nous a donné une feuille de route. En fait, la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » nous donne les outils pour décliner cette feuille de route et la rendre opérationnelle.

Quand Madame la ministre parle de territorialisation, la loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires » dit que la première chose que les Agences Régionales de Santé ont à faire est de repenser leur territorialisation. La jonction avec l’aménagement du territoire se fait très bien puisque la DATAR – M. CREZE nous le dira – a travaillé sur ce sujet de la territorialisation des politiques de santé.

La révolution dont parlait Madame la Ministre réside peut-être dans le fait que, maintenant, on oppose moins, du côté de la santé, la territorialisation (comme la localisation des équipements et des grandes installations de santé) aux besoins.

Les Agences Régionales de Santé qui viennent de se mettre en place le 1er avril devront donc repenser leur territoire. Les territoires, tels qu’ils avaient été définis depuis plusieurs années, dans la planification hospitalière, sont-ils les bons territoires ?
Faut-il les revoir ?
Que pouvons-nous apprendre sur ce sujet de tout ce que nous a apporté l’aménagement du territoire, notamment la meilleure connaissance des réseaux des systèmes de santé ?
Réadaptons-nous les territoires tels qu’ils existent ?
Faut-il les revoir ?
Ce débat est en train d’avoir lieu en Nord-Pas-de-Calais et dans d’autres régions.

Par exemple, dans le Limousin, la région a affirmé qu’elle constituait un territoire unique. L’ARS a affirmé ne pas avoir besoin de définir des territoires de santé de façon fi ne. Compte tenu de la taille de la région et de sa spécificité, l’ARS a défi ni un seul territoire. C’est donc l’occasion de se poser de nouveau cette question : quel est le bon maillage territorial ? C’est à partir du maillage territorial que nous réfléchirons.

Mais cette réflexion ne se fera pas de manière isolée. L’une des innovations de la loi est que cette réflexion doit être partenariale. Sont donc mises en place les Conférences Régionales de Santé et de l’Autonomie, ainsi que la concertation qui aura lieu dans ce cadre, puis les Conférences de Territoire.
L’occasion est ainsi donnée à ce débat d’avoir lieu, de façon réellement collégiale, avant de décliner les outils d’organisation des soins et des pratiques. La territorialisation a donc lieu maintenant et elle se fait collectivement. Madame la ministre a évoqué le décloisonnement. Le décloisonnement est aussi l’une des innovations majeures de la loi. Nous passons des Agences Régionales d’Hospitalisation aux Agences Régionales de Santé.

Au-delà du changement de mots, on demande aux ARS – c’est leur ambition, c’est l’enjeu – de travailler sur tous les segments de l’offre de soins. Cela ne concerne pas seulement l’hospitalier, mais aussi l’ambulatoire. Il est certain que nous avons davantage d’expérience dans le domaine hospitalier, mais c’est bien dans le maillage, dans le lien entre l’hospitalier et l’ambulatoire, que les choses se joueront. C’est le premier enjeu.

Mais nous allons plus loin. Cela ne concerne pas seulement le soin, mais aussi la prévention. Les Agences Régionales de Santé élaboreront donc avec vous des schémas régionaux de prévention. Enfin, cela ne concerne pas seulement la santé stricto sensu, mais aussi le médico-social. J’ai travaillé à l’APHP dans une vie antérieure. La jonction entre la partie soins, la partie soins de suite et la prise en charge dans les maisons pour les personnes âgées (EHPAD), constituait une très grande difficulté. Cette jonction a été mal faite. Un travail a été engagé. Il n’est pas fini. C’est très long. Mais il est aussi demandé aux ARS – en leur donnant les outils nécessaires – de s’intéresser à la planification et à l’organisation des activités médicosociales.

Cela se fait dans un cadre qui a été réfléchi : le Projet Régional de Santé qui s’organise à partir de la définition des territoires. Nous essayons de faire les choses dans l’ordre. On défi nit d’abord les territoires de façon globale. Il s’agit non seulement des territoires concernant l’offre hospitalière, mais aussi toute l’offre. À partir de cette définition des territoires, les ARS peuvent élaborer leur Projet Régional de Santé.
La loi HPST se met rapidement en place. Elle a été votée en juillet dernier. Les ARS ont été préfigurées dès l’automne. Elles ont été créées juridiquement le 1er avril. La CRSA se met en place, ainsi que les territoires et les Conférences de Territoire. Dans ce calendrier volontariste, nous avons l’ambition d’aboutir à une première adoption du Projet Régional de Santé à l’automne prochain. C’est évidemment un objectif volontariste, car il faut aller relativement vite, mais c’est aussi l’occasion de mettre en place une dynamique.

Ce colloque s’appelle en effet « Dynamiques territoriales ». Le monde de la santé met en place une dynamique dans la mise en place de ces outils. Qu’est-ce qu’un Projet Régional de Santé ? C’est à la fois une planification stratégique, dans laquelle on demande aux ARS de réfléchir de façon vraiment transversale, et des schémas qui s’adoptent quasiment en même temps (un sur la prévention, un sur l’offre de soins et un sur le médico-social). à ceci, s’ajoutent des programmes plus thématiques sur la gestion du risque (les Agences Régionales de Santé regroupant aussi des forces de l’Assurance-Maladie), sur la télémédecine et d’autres sujets.

C’est vraiment l’occasion de rendre concrète la notion de transversalité. Je prends un exemple concernant la gestion du risque. Il s’agit de l’organisation des transports sanitaires. Ce sujet concerne l’hôpital qui en est souvent prescripteur, mais aussi l’ambulatoire et même le secteur médico-social. Le fait d’essayer de travailler collectivement sur les transports sanitaires est l’occasion, pour un acteur transversal, d’expliquer que la consommation n’est pas rationnelle, qu’une utilisation à bon escient des transports se fait normalement au bénéfice des patients et permet de donner de nouvelles marges à l’Assurance-Maladie.

Dès lors, il peut proposer une action collective. Concernant la territorialisation et le décloisonnement, l’un des enjeux que les ARS vont devoir traiter, c’est ce que Madame la ministre a appelé la gradation des soins.
Qui se fait soigner où et à quel moment ?
La gradation des soins concerne l’offre pérenne. Où faut-il un hôpital ?
Pour faire quoi ?
Comment l’hôpital s’insère-t-il dans un réseau ?
Sur quelles spécialités ? Sur quelles forces focaliser l’hôpital ?

La gradation des soins est liée à un enjeu qui nous occupe tous : la permanence des soins. Pour la première fois, on travaille sur la permanence des soins à la fois dans les domaines hospitalier et ambulatoire. Cette permanence des soins ne s’organise pas de la même manière pendant la journée et pendant la nuit.

Ainsi, un débat un peu vif, amorcé par l’ARS d’Île-de-France il y a quelques jours, s’est engagé sur l’organisation de la permanence des blocs hospitaliers la nuit. Faut-il un bloc dans chaque hôpital ? Faut-il un bloc par département ? Faut-il un bloc par territoire ? C’est encore en débat.

Cette question est évidemment centrale. Comment organiser la permanence des soins ?
L’organise-t-on de la même manière dans la journée ?
L’organise-t-on de la même manière de 18 heures à minuit ?
L’organise-t-on de la même manière au plus profond de la nuit ?
Que fait-on pour que le service rendu aux patients soit de qualité ?

On retrouve alors la problématique évoquée par les précédents orateurs : y a-t-il un antagonisme entre qualité et proximité ? Il faut absolument dépasser collectivement ce sentiment d’antinomie. Sinon, nous ne réussirons pas. Il nous faut accepter que la qualité des pratiques suppose, sur certains sujets, la place centrale de plateaux très techniques, concernant donc une population importante.

La contrepartie en est que l’accès à ces pratiques doit se faire avec une rapidité suffisante afin d’éviter toute perte de chances. M. MERCIER et Mme BACHELOT ont parlé de télémédecine. En étudiant un peu le sujet de la télémédecine, j’ai trouvé un exemple intéressant en Midi-Pyrénées, une des régions pionnières en la matière. Le CHU de Toulouse a travaillé en réseau avec de nombreux médecins en télémédecine sur tout le territoire de la région. En dix ans, ils ont pratiqué à peu près 15 000 consultations de télémédecine. Il peut s’agir d’une consultation avec un patient (le médecin du patient est en lien télémédecine avec le CHU) ou d’une télé-expertise (le patient n’est pas là, mais le professionnel de santé demande un avis au professionnel référent à l’hôpital).
On constate deux choses extrêmement intéressantes. La première est que 50 % des transferts prévus n’ont pas eu lieu. Cela veut dire que, sans le système de télémédecine, 50 % des patients qui auraient dû aller au CHU de Toulouse n’y sont pas allés, parce que la question posée a pu se traiter au bénéfice du patient dans cet échange de télémédecine.

Un autre chiffre est intéressant : 16 % de transferts non prévus ont eu lieu. Dans 16 % des cas, le médecin référent pensait qu’il était inutile d’envoyer son patient au CHU, mais, après l’échange, il s’est rendu compte qu’il était nécessaire d’approfondir la question et qu’il fallait un rendez-vous. Il y a moins de déplacements inutiles pour le patient et pour le système de santé, et des pertes de chances sont évitées. Il faut donc replacer tous ces outils au service du patient. C’est notre objectif commun.

Quelques mots sur les outils en ambulatoire. Deux outils particulièrement intéressants ont été mentionnés : les maisons de santé pluridisciplinaires et les contrats d’engagement de service public. Concernant les maisons de santé pluridisciplinaires, le message est clair : elles fonctionnent quand des professionnels de santé sont au départ du projet. Deux éléments sont complémentaires. Premièrement, elles fonctionneront d’autant mieux que la jonction se fait correctement avec les centres de formation, avec les hôpitaux qui accueillent des internes, avec les stages d’internat de médecine générale.

C’est la philosophie du projet. Il faut que ces lieux d’exercice collectif soient aussi des lieux d’échanges avec les jeunes médecins en formation. D’une part, les jeunes médecins peuvent en retirer l’envie de travailler dans ce type de lieux et, d’autre part, les professionnels présents dans la maison de santé pluridisciplinaire sont valorisés.

Deuxièmement, les maisons de santé pluridisciplinaires s’adaptent très bien aux nouveaux modes de rémunération de l’exercice libéral prévus à titre expérimental par la loi de Financement de la Sécurité Sociale de 2008. D’où l’intérêt de réunir l’État et l’Assurance-Maladie dans une réflexion commune. Il est possible d’expérimenter les nouveaux modes de rémunération dans les maisons de santé pluridisciplinaires.
Par définition, ces nouveaux modes de rémunération prévoient que plusieurs médecins doivent être associés avec un professionnel paramédical. Sont prévus des moyens complémentaires de financement stables sur un contrat de cinq ans, ce qui offre des marges de manoeuvres aux professionnels qui y travaillent.

Les contrats d’engagement de service public sont une belle idée. Il s’agit vraiment d’un partenariat. Ils permettent à des étudiants de financer leurs études de médecine. Madame la ministre a expliqué qu’une bourse de 1 200 euros par mois est versée par le CNG. Ces contrats permettent aussi à des professionnels de s’engager à exercer où le besoin se fait le plus sentir. Ils constituent donc un outil extrêmement puissant au service du maillage territorial et de l’aménagement du territoire.

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Patrick Creze, Directeur, adjoint au délégué Interministériel à l’Aménagement du territoire et à l’attractivité régionale

Hier, vous ont été présentés les éléments des diagnostics sur les inégalités territoriales et sociales en matière de santé. Aujourd’hui, seront abordés les outils et les méthodes qui président à l’élaboration d’une organisation de santé aussi efficiente que possible. Outils et méthodes s’inscrivent évidemment dans le cadre institutionnel de la loi HPST, présentée par Emmanuelle WARGON.

En guise d’introduction à ces travaux et à ces présentations, je souhaiterais insister sur trois points qui me semblent être des facteurs importants dans la réussite d’un projet. Ces points sont prévus explicitement ou en filigrane dans le texte de loi.

La notion d’accessibilité est citée dans plusieurs articles de la loi. Cette notion nécessite de se placer du point de vue de l’usager pour imaginer comment il accède aux différents services. C’est la raison pour laquelle il faut d’abord qualifier le besoin des individus, très variable selon les territoires, en fonction de critères et de caractéristiques très nombreux, démographiques entre autres (comme les aspects liés aux catégories socioprofessionnelles).
C’est ce qui a été montré hier par un certain nombre d’intervenants, notamment dans l’étude, qui n’est pas encore terminée, lancée par la DATAR et confi ée au CRESGE qui a essayé de quantifier ce besoin par des indicateurs multicritères.

Dès lors, il serait caricatural d’imaginer que l’organisation de soins peut se résumer à une superposition de cartes : la carte des besoins et la carte de l’offre physique de santé. La question de l’accessibilité ne peut être résolue que dans le cadre d’une stratégie qui mobilise de très nombreuses politiques publiques. Elle passe évidemment par une éventuelle modification de l’implantation d’un certain nombre de services d’offres de soins. De nombreuses organisations nouvelles sont déjà en place (les consultations avancées, les cabinets secondaires, etc.).

Mais cette stratégie passe aussi par une réflexion sur l’offre de transports collectifs ou individuels, à la demande, et sur l’utilisation de nouvelles technologies – comme cela a été indiqué. Il a été rappelé que le grand emprunt devrait répondre à un certain nombre d’attentes en la matière, dans les domaines des infrastructures ou des équipements des grands centres hospitaliers. Cette stratégie passe aussi par une réflexion sur l’urbanisme pour essayer de rapprocher l’offre de la demande et prendre en compte, par exemple, l’intergénérationnel, ce qui a déjà lieu ici ou là.
Cette stratégie passe enfin par des approches en termes de logement (par exemple, des logements adaptés aux personnes dépendantes). De nombreux projets allant dans le sens d’une approche globale existent déjà. Ils nous seront présentés. Il faut capitaliser sur ceux-ci, qu’il s’agisse de solutions offertes par la télémédecine, telles que ce sera présenté tout à l’heure dans une expérimentation qui se tient dans les Alpes-Maritimes, qu’il s’agisse de transports à la demande, comme ce fut présenté ce matin et comme ce sera présenté par un représentant de la Bourgogne, ou qu’il s’agisse de regroupements de professionnels de premier recours, comme dans l’expérimentation du Magnoac.
Il peut s’agir aussi, en termes d’urbanisme et de logements, d’une expérience comme celle du « bien vieillir », située à côté de chez vous, dans le Sud-est amiénois, financée dans le cadre d’un Pôle d’Excellence Rural, qui intègre des lieux d’accueil, de logements pour les personnes âgées, une maison de santé pluriprofessionnelle et une plate-forme mobilité.

Le deuxième facteur de réussite tient à l’échelle à laquelle on travaille. Les territoires de santé sont par nature liés aux territoires de vie – vie professionnelle et vie personnelle – et font fi des découpages administratifs dès lors qu’ils ne recoupent pas les territoires de vie. La réflexion sur l’accès aux services en général et sur l’accès aux services de santé en particulier doit donc se faire à l’échelle du bassin de vie, maille de base de cette échelle, ou à l’échelle d’un groupement de bassins de vie, en fonction de la gradation qui doit présidée à la réflexion sur le rapport entre l’offre et la demande – comme cela a été indiqué tout à l’heure. Avec la mise en place des ARS et des instances de concertation, avec l’instauration de différents schémas, la loi HPST insiste sur la nécessité d’une réflexion à l’échelle de ces territoires.

Enfin, le troisième facteur important de réussite passe, d’une part, par le leadership d’un acteur légitime. Ceux à même de prendre ce leadership peuvent être nombreux : une collectivité, un établissement public de coopération intercommunale, un centre hospitalier, les professionnels de santé évidemment. D’autre part, ce facteur de réussite passe par un nécessaire travail partenarial de qualité associant les élus des collectivités locales concernées, qui ont les compétences sur les différentes politiques publiques que je viens d’évoquer, les ARS, les services de l’État, les professionnels de santé et d’autres encore.

Dans la plupart des cas, notamment concernant les maisons de santé, il y a un couplage entre les financements des uns et des autres. Les collectivités locales et l’État interviennent dans le cas des maisons de santé sur l’aspect de l’investissement, tandis que les professionnels interviennent sur le fonctionnement, en lien aussi avec l’État à travers le fonds dédié à cet effet. C’est la raison pour laquelle la circulaire, adressée aux Préfets de Région en juillet de cette année, préconise à l’échelle régionale la création de comités de sélection régionaux qui assurent une coordination à cette échelle et qui associent les Préfets et les ARS, les collectivités territoriales et les professionnels.

Dans certaines Régions, ces dynamiques existent depuis longtemps. Cela nous sera présenté dans un exemple des Pays de la Loire. Il convient de les multiplier, de les généraliser. Dès lors que ces dynamiques se mettent en place, on constate qu’ici ou là des collectivités s’emparent de nouvelles compétences, notamment dans le domaine de l’action sociale, voire de la santé. C’est le cas, par exemple, de la Communauté de communes Pyrénées-Cerdagne qui a conçu un projet comprenant des structures d’accueil de la petite enfance, des logements, des livraisons de repas pour les personnes âgées, des maisons de santé et un réseau informatique dédié.
C’est le cas aussi pour la Communauté de communes de Rougemont en Franche-Comté qui assure le pilotage d’un projet regroupant maisons de santé, actions médico-sociales pour personnes âgées, secteur psychiatrique. Les exemples sont nombreux.

Le cadre institutionnel existe. Il a été rappelé par Mme WARGON. Reste à créer cette dynamique territoriale de santé qui ne peut être le fait que de l’ensemble des acteurs, accompagnés financièrement, notamment – je le rappelle et ce sera ma conclusion – à travers un certain nombre d’outils comme les pôles d’excellence rurale. Le deuxième appel à projet de ces pôles d’excellence rurale a été lancé. Il arrive à échéance à la mi-octobre. Il permet de financer des projets particulièrement innovants en termes d’approches territoriales dans le domaine de la santé.

Emmanuelle WARGON
Il me semble que la base de réflexion de chacune des ARS – je parle sous le contrôle d’un praticien – est de partir des territoires tels qu’ils ont été définis au plan hospitalier. Je dis simplement qu’il n’y a pas obligation de se coller exactement à ces territoires. Le fait d’élargir la compétence et de passer de l’hospitalisation à l’offre de soins et de savoir que ces territoires ont aussi vocation à être la base de réflexion sur le champ médico-social doit amener à se poser des questions et à évoluer. Certaines ARS auront envie d’évoluer rapidement. D’autres évolueront moins vite.
(…)

La question n’est donc pas tellement de savoir si c’est le département qui est pris en compte, mais de savoir si les ARS vont s’écarter ou pas des territoires tels qu’ils étaient initialement conçus dans les SROS hospitaliers. Par ailleurs, il faut savoir que tout cela est soumis à concertation. Les ARS sont créées depuis un peu plus de quatre… six mois ? Elles installent leur CRSA. Certaines l’ont installée en juillet, d’autres l’installent en septembre. Elles proposent des territoires. Ces territoires vont être l’objet de concertation. Les Conférences de Territoire se mettront en place ensuite. Il y a deux étapes. Il y a ce que l’ARS fait elle-même de façon très imaginative par rapport au schéma précédent. Ensuite, la concertation permet-elle, ou pas, de dépasser ce qui a été initialement envisagé par l’ARS ? Il me semble qu’il faut leur laisser la possibilité de le faire.

Patrick CREZE
Je confirme tout à fait la réponse d’Emmanuelle WARGON. Le sens de cette phrase consiste à dire que l’on ne peut pas faire de maison de santé sans professionnels de santé et que la priorité est d’abord d’éviter la déperdition de l’énergie de ces professionnels. Il s’agit donc d’intervenir sur des territoires où il est encore possible d’intervenir avant de le faire sur des territoires pour lesquels la création d’une maison de santé ex nihilo serait beaucoup plus compliquée.

Je voudrais simplement revenir sur ce qui a été dit tout à l’heure dans mon propos liminaire sur l’aspect territorial. Évidemment, il existe déjà des territoires dans le cadre des schémas hospitaliers définis par les ARH. On peut difficilement faire fi du jour au lendemain de l’ensemble de ces espaces. Pour autant, dès lors que l’on parle maintenant d’offre de soins, il faut repartir du besoin des usagers.
Pour cela, c’est ce que j’indiquais tout à l’heure, on peut difficilement ignorer la réalité socio-économique du terrain qui passe en général par la notion de bassin de vie ou de bassin d’emploi-formation, c’est-à-dire une notion statistique, mais qui colle totalement au réel du territoire dans lequel les gens vivent et travaillent. C’est sur ces noyaux de base, constitués par les bassins de vie, qu’il faut concevoir l’organisation territoriale, mais ils peuvent être regroupés en fonction de la notion de gradation évoquée tout à l’heure par Mme la Ministre.

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