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DYNAMIQUES TERRITORIALES DE SANTE | 13/12/2010
Les outils d’organisation de l’offre – Annie Podeur, Directrice générale de l’offre de soins, ministère de la Santé et des Sports
par La Rédaction
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Dynamiques territoriales de santé : quels enjeux ? quels outils ?

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La loi « Hôpital, Patients, Santé, Territoires », comme sa dénomination ou, plutôt, les substantifs symboliques qui ont été retenus l’indiquent, inscrit l’avenir de notre système de santé au coeur des territoires. 

Vous avez entendu ce matin nos Ministres décliner leurs attentes, c’est-à-dire celles de la population française. J’étais précisément ce matin auprès des hospitaliers des Pays de la Loire, dans une autre Région, autour d’une thématique très proche : le passage à l’action sur les complémentarités ville-hôpital.
C’est donc avec un grand plaisir et eu égard à la primauté des enjeux que nous portons sur ces dynamiques territoriales en santé que je vous rejoins pour votre dernière demi-journée sur les outils d’organisation de l’offre de soins et, en particulier – parce que c’est l’aspect novateur – sur la structuration de l’offre de premier recours en complément et en résonance avec l’offre hospitalière et médico-sociale.

Le premier recours constitue un élément clé de l’approche globale des soins sur les territoires et, compte tenu du vieillissement de la population et du nombre croissant des malades chroniques, de notre capacité à répondre aux besoins de santé dans un système de santé solidaire. C’est la raison pour laquelle, en introduction – c’est toujours un exercice difficile, il faut amener sans déflorer -, je voudrais revenir rapidement sur les enjeux de l’offre de premier recours et, dans le prolongement des propos d’Emmanuelle WARGON ce matin, évoquer la démarche d’élaboration des SROS, notamment dans sa partie ambulatoire qui est nouvelle. (…)

L’accès aux soins de premier recours qui est au coeur de la loi HPST est un enjeu majeur. Aujourd’hui, en dépit d’un nombre de professionnels médicaux et paramédicaux globalement satisfaisant en comparaison avec d’autres pays, l’offre de premier recours se caractérise par une inégalité d’accès aux soins qui résulte clairement d’une mauvaise répartition des professionnels de santé sur le territoire.
Cette dernière se vérifie non seulement entre les régions mais surtout au niveau infrarégional où l’on constate des inégalités importantes. Il en résulte un risque de désertification des territoires ruraux, mais aussi de certains territoires dits sensibles, urbains ou suburbains. Pour nous tous, l’en- jeu consiste à améliorer l’accès aux soins de premier recours de la population, c’est-à-dire à réduire ces disparités géographiques, à consolider l’offre dans les secteurs fragilisés. On n’invente pas ex nihilo dans un territoire où il n’y a plus rien.

Il s’agit donc de consolider dans les secteurs fragilisés tout en répondant aux aspirations des professionnels de santé. Leurs aspirations sont claires, notamment au sein de la génération qui arrive. Ils ne veulent plus de l’exercice isolé. Ils veulent pouvoir, comme tous les Français, disposer d’un temps personnel. Et ils sont sensibles à l’optimisation du temps qu’ils consacreront à leur exercice professionnel. Ils veulent tout simplement pouvoir alléger et mieux partager leur pratique au quotidien. Il nous faut rendre attractif le métier de médecin généraliste de premier recours.
Cela passe par la formation et par les conditions d’exercice. Il nous faut donc être un peu inventifs. Parce que c’est un enjeu important, la reconnaissance de la place des soins de premier recours est avérée dans la loi HPST. Pour la première fois dans le Code de la Santé Publique, le rôle du médecin généraliste est défi ni. Pour la première fois dans le Code de la Santé Publique, alors qu’il y avait un chapitre entier consacré aux établissements de santé, l’offre de premier recours a sa place.

Le premier recours couvre trois grandes fonctions, toutes essentielles :

- La première fonction est l’entrée dans le système de soins et correspond au diagnostic, à l’orientation et au traitement.
L’entrée dans le système de soins est souvent ce que l’on associe au premier recours. Il s’agit d’avoir accès au système de soins.

- La deuxième fonction concerne le suivi du patient, la coordination de son parcours de soins et l’optimisation de ce parcours, en allant jusqu’au médico-social. On parle moins de cette fonction. C’est nouveau et fondamental. Ce terme de « parcours de soins » traverse la construction de l’ensemble des schémas régionaux d’organisation sanitaire pour les raisons que j’évoquais : le vieillissement, la maladie chronique. Il s’agit d’accompagner des gens qui vont vivre avec leur maladie.

- La troisième fonction est le relais des politiques dites de « santé publique », c’est-à-dire la prévention. C’est la fonction trop souvent laissé pour compte dans notre système de santé français. Heureusement, les collectivités locales ont souvent été présentes pour maintenir et être en relais de ces politiques de prévention sur lesquelles il faut aller beaucoup plus loin. Il s’agit évidemment de la prévention primaire, de l’éducation à la santé, et aussi du dépistage et de l’éducation thérapeutique. (…)

Les missions de premier recours ne sont pas l’apanage d’une catégorie professionnelle. Les missions de premier recours incombent à tous les professionnels de santé, qu’ils soient professionnels médicaux, paramédicaux, médecins généralistes de premier recours ou spécialistes – je rappelle que les médecins généralistes sont aujourd’hui titulaires d’une spécialité. Il peut s’agir aussi de professions en accès direct ou pas, au sens de l’Assurance-Maladie, d’exercice libéral ou salarié, en établissement de santé ou en ville. Vous me direz que tout est dans tout. Non.
Ces missions sont assurées en priorité et en premier lieu par certains professionnels de santé qui constituent le noyau dur de ce premier recours et qui exercent généralement en libéral : les médecins généralistes, les pharmaciens, les infirmiers, les chirurgiens dentistes, les masseurs kinésithérapeutes…
Cette liste est ouverte à d’autres, mais ceux-ci constituent le noyau dur. Si ces professionnels sont en majorité installés en libéral, il convient de mentionner les centres de santé qui appartiennent aussi au premier recours et sont dans l’exercice au plus près des populations. Pour autant – j’en fais la mention parce qu’il est important de ne pas les opposer -, tant dans la fonction d’entrée dans le système de soins que dans les deux autres fonctions, les établissements de santé ont leur place en complémentarité précisément avec les acteurs premiers que sont les professionnels libéraux ou les professionnels qui exercent dans des centres de santé.

Quelques illustrations très rapides. On ne peut pas penser l’entrée dans le système de soins sans une articulation avec les urgences pré-hospitalières et les urgences hospitalières. Elles constituent aussi le premier recours.
Si on sait bien organiser sur un territoire le rôle des professionnels de santé de premier recours et, dans le cas particulier, plutôt du médecin généraliste de premier recours, si on sait généraliser la régulation médicale, on sera en mesure d’atteindre l’objectif poursuivi de désengorger les urgences ou, au moins, d’éviter l’afflux aux urgences en organisant une réponse libérale ou en centres de santé, pas seulement la nuit et le week-end, mais toute la journée. C’est un enjeu majeur.

La deuxième fonction, que j’ai mentionnée, est la coordination, le suivi du patient, l’optimisation de son parcours. Elle tombe sous le sens, mais il y a des espaces sur lesquels la jonction est très forte. Notamment, l’hospitalisation à domicile ne peut pas fonctionner sans la médecine de premier recours, les infirmiers libéraux et les plateaux hospitaliers. En effet, l’hospitalisation à domicile est un mode de prise en charge dans un établissement de santé.
De la même manière, les ex-hôpitaux locaux travaillent et fonctionnent en imbrication étroite, en jonction totale avec la médecine de premier recours. Et les nouveaux moyens technologiques, qu’il s’agisse de partage d’informations sécurisées via les plates-formes de télésanté ou de télémédecine, seront des ponts permanents entre la ville et l’hôpital. Évitons donc d’avoir une conception trop étroite du premier recours. Tous les acteurs sont au rendez-vous, mais ce sont clairement les médecins généralistes de premier recours, les paramédicaux, les personnels médicaux que j’ai cités tout à l’heure, notamment les pharmaciens, qui sont d’abord les premiers acteurs.

Pour toutes ces raisons, face à un hôpital qui a été structuré, une offre hospitalière qui continue de s’organiser, il faut aussi que le champ ambulatoire parvienne à s’organiser et à être lisible pour l’ensemble des patients. D’où notre invitation forte, notre préoccupation commune au Ministère de l’Espace Rural et de l’Aménagement du Territoire de regrouper les professionnels en structures d’exercice coordonné parce que c’est la réponse adaptée aux besoins de santé de la population, mais aussi parce que c’est le moyen de répondre aux aspirations et d’améliorer les conditions d’exercice des professionnels qui, sinon, poursuivront sur la voie de la désaffection. (…)

Ces structures peuvent prendre plusieurs formes – j’allais dire « plusieurs appellations » – mais l’essentiel du projet reste le même, qu’il s’agisse des maisons de santé pluriprofessionnelles, des centres de santé, des pôles de santé. Dans tous les cas, elles dispensent des soins de premier recours.

Il existe un autre pont entre la ville et l’hôpital : les réseaux de santé. Ils sont en charge de coordonner les soins et les acteurs qui dispensent ces soins, mais ils ne sont pas en charge de ces soins. Ce sont donc bien les structures d’exercice coordonné qui dispensent le soin à la population.
C’est la raison pour laquelle le Plan Présidentiel de déploiement de 250 maisons de santé pluriprofessionnelles, c’est-à-dire des structures d’exercice coordonnées en zone rurale, constitue un engagement important de l’État pour promouvoir ces structures coordonnées. Mais, quand on veut les promouvoir, il faut penser en termes de territoire. Quand on pense en termes de territoire de premier recours, il faut pouvoir se dégager des limites administratives dans lesquelles on a l’habitude de circonscrire l’action publique.

J’ai déjà dit que les soins de premier recours concernent essentiellement le champ libéral qui se caractérise par deux principes : le libre choix du patient et la liberté d’installation des professionnels. Il n’y a pas de carte sanitaire. Il faut le dire très clairement.
Cela veut dire qu’il ne faut pas s’illusionner. Le patient fait son choix et les professionnels font leur choix d’installation, ce qui est peu compatible avec la notion de territoires fermés et surtout de territoires fermés qui correspondraient à des limites administratives trop étroites. Je pense particulièrement au découpage communal en zone rurale.

Dans le contexte actuel de tension démographique médicale et paramédicale, avec une demande croissante de soins, il faut réfléchir, dans les territoires de santé qui sont en cours de définition au sein des ARS, à des espaces de proximité, à un territoire de proximité au niveau intercommunal et de taille suffi sante pour envisager un portage de projets et une gestion de projets de regroupement significatifs.
Il ne s’agit pas de fixer des limites parce qu’il faut tenir compte des initiatives et des spécifi cités. Il est possible de donner une indication de 20 000 à 30 000 habitants, peut-être moins dans certains cas, peut-être plus dans d’autres.
Ces territoires vont servir de base à l’élaboration du volet ambulatoire du Schéma Régional d’Organisation des Soins. Ce sera le point de départ de la démarche de structuration de l’offre de premier recours. Nous allons écrire la feuille de route.

Le volet du SROS ambulatoire a deux ambitions :
- décliner la politique nationale en élaborant une stratégie régionale dans le cadre du Projet Régional de Santé – ces Schémas Régionaux d’Organisation Sanitaire s’appelleront SROS-PRS (Projet Régional de Santé) -, en définissant les priorités d’action en ce qui concerne la structuration de l’offre de premier recours.

- conduire des professionnels de santé, libéraux pour un grand nombre, qui n’ont jamais été habitués à construire une offre pour une population de façon très organisée (ce qui diffère de poser sa plaque et s’organiser avec deux ou trois confrères), à penser l’offre globale aux patients, à penser en termes de santé publique.
Cela conduira à devoir les impliquer dans la construction de l’offre de soins régionale. Les directeurs généraux d’ARS qui sont présents parmi nous cet après-midi savent combien ce management territorial de l’offre de soins est important. Si on rate ce virage, si les médecins ont le sentiment qu’on leur impose un Gosplan, si les autres paramédicaux ne se sentent pas associés, la feuille de route ne sera pas concertée et il y a sans doute peu de gens qui l’emprunteront ensuite. C’est fondamental.
Cela se fera avec vous, les représentants des collectivités locales. Je sais qu’il y a beaucoup d’agents des collectivités locales porteurs de ces problématiques qui sont présents parmi nous cet après-midi. Et cela se fera avec les agents des ARS. Il faut vraiment que le dialogue puisse s’instaurer entre nous.

Ce volet doit être indicatif et incitatif. Il va être élaboré par l’Agence Régionale de Santé, mais en concertation étroite avec tous les acteurs de terrain, les élus locaux, les collaborateurs qui travaillent à leur côté, les autres services de l’État et les professionnels de santé. C’est avec ces derniers que nous construirons cette offre. Il s’agira bien de la déclinaison du SROS par territoire, mais – j’insiste sur ce point – il faudra définir des projets locaux de santé en infraterritorial.
Notamment autour de chaque initiative d’exercice regroupé, il faut qu’un projet de santé nous mette à l’abri du risque de voir des murs très fonctionnels, des locaux mis à disposition et financés par les fonds publics qui ne seraient pas rejoints et appropriés par des professionnels de santé. Quel gâchis ! Il faut que nous évitions ce risque.

Il faut donc commencer par écrire le projet local de santé, porté par les professionnels avec, à leur côté, l’ARS et les collectivités locales avant de penser localisation précise, murs et projets d’investissement. C’est important. Cela a été fortement souligné dans la circulaire.
Ce point est partagé par M. DARTOUT. C’est fondamental si on veut éviter de commettre des erreurs. Il y aura plusieurs étapes.
Un SROS n’est pas un travail en cabinet, dans un bureau. Un SROS est un état des lieux des implantations existantes et une approche des besoins, objectivés et partagés. Il faut rendre les choses publiques. Il s’agit ensuite d’un diagnostic totalement partagé. Mais, avec un diagnostic, il y a aussi l’émergence d’orientations. Ensuite, vient la définition de priorités ciblées sur les points d’implantation.
J’insiste de nouveau : il vaut mieux conforter sur des territoires fragilisés ce qui existe, essayer de densifier, plutôt que de vouloir inventer ex nihilo. (…)

Ce dialogue s’instaurera dans des espaces conçus à cet effet : les Conférences de Territoire. Emmanuelle WARGON a dû vous parler ce matin des CRSA, mais il existe aussi des Conférences de Territoire dans chaque territoire qui permettront de mettre en présence les élus, les usagers et les professionnels de santé.
C’est aussi tout simplement, sur chaque projet, un appui apporté par les ARS, un dialogue permanent avec tous les acteurs et un accompagnement dans la durée. (…)

En conclusion – et en introduction de la table ronde -, je voudrais dire que la loi HPST est le balisage, la voie ouverte et que le SROS est la feuille de route. Il faut que nous nous engagions tous maintenant. Je suis ravie qu’après des témoignages de professionnels, nous puissions aller un peu plus loin lors de la table ronde sur les modalités de l’engagement.
Mais, comme je ne pourrais pas clôturer ce colloque avec M. DARTOUT, le Délégué Interministériel, je voulais vous dire combien nous devons compter les uns sur les autres.
Tant la DATAR que la DGOS seront un appui stratégique, mais l’essentiel du travail se fera sous l’égide des ARS en concertation avec les élus locaux, les collectivités locales et les services de l’État, au service de la population et avec les professionnels.
Dans cette mesure, nous serons capables de structurer l’offre de premier recours qui est le pendant de ce que l’on a fait sur d’autres champs et de ce qui nous reste à faire encore tant sur le champ hospitalier que médico-social.

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