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SANTÉ | 17/03/2016
Les nouvelles agences régionales de santé face au défi de la proximité
par Solange de Fréminville
ARS-cohésion équipe © Mirko Raatz-Fotolia

Les sept nouvelles agences régionales de santé, implantées depuis le 1er janvier 2016, ont trois défis à relever. Elles doivent premièrement faire face à une plus forte concentration régionale, certaines étant densément peuplées. Elles devront deuxièmement s'organiser en tenant compte des anciens sièges et des contraintes imposées par le ministère de la Santé. Le troisième est celui de travailler au plus près du terrain en adaptant leurs actions aux particularités des territoires.

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Les nouvelles agences régionales de santé

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Les sept nouvelles agences régionales de santé (ARS) (1) ont trois défis à relever. Le premier, celui d’une plus forte concentration régionale. L’ARS Languedoc-­Roussillon-Midi-Pyrénées, qui a son siège à Montpellier, a la charge de la deuxième région la plus étendue. Elle compte 5,7 millions d’habitants répartis dans treize départements. À l’autre bout de la France, l’ARS Nord-Pas-de-Calais-Picardie, basée à Lille, a un territoire plus étroit, mais densément peuplé : 6 millions d’habitants, dans cinq départements. Ces nouvelles entités n’ont pas de moyens supplémentaires. Les budgets des anciennes agences s’additionnent à l’occasion des fusions. Seul changement : le fonds d’intervention régionale, auparavant piloté par l’Assurance-maladie, est devenu un budget annexe de chaque ARS au 1er janvier 2016, afin de permettre une gestion autonome et pluriannuelle. Les effectifs s’additionnent également, transformant les nouvelles agences en gros employeurs : l’ARS Nord-Pas-de-Calais-Picardie emploie 694 agents, celle d’Auvergne-Rhône-Alpes 950. Quelques postes sont supprimés, au fil des départs à la retraite non remplacés – en cela, les ARS ne diffèrent pas du reste de la fonction publique. Selon Christophe Lannelongue, directeur général de l’ARS Bourgogne-Franche-Comté, « c’est une formidable opportunité de progrès, car on double les effectifs sur les mêmes champs d’action, ce qui nous permet de mutualiser, de faire des économies d’échelle et de renforcer nos compétences là où elles manquaient, par exemple dans le secteur médicosocial, ou encore dans les systèmes d’information ». Fallait-il pour cela une fusion des agences ? « Les ARS étaient très cloisonnées, elles avaient très peu d’échanges », explique Christophe Lannelongue.

K.Colnel-Territorial

Réorganiser les ARS

Deuxième défi : la réorganisation. Chaque agence s’est livrée à un exercice d’équilibriste. La plupart sont implantées sur deux sites, voire sur trois, ceux des anciens sièges : Montpellier et Toulouse pour l’ARS Languedoc-­Roussillon-Midi-Pyrénées, Dijon et Besançon pour l’ARS Bourgogne-Franche-Comté, etc. La principale raison invoquée est que le ministère de la Santé impose de maintenir les personnels sur les sites où ils travaillaient. « Nous avions une contrainte : pas de mobilité géographique », souligne Claude d’Harcourt, directeur général de l’ARS Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine. Mais les raisons stratégiques ne manquent pas. « Nous avons construit une organisation qui réduit les difficultés du personnel, qui répond aux besoins des individus, pour qu’ils soient attachés à leur travail », assure Véronique Wallon, directrice générale de l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes. Il s’agit également de montrer qu’il n’y a ni absorption d’une administration par une autre, ni mise en concurrence, mais complémentarité et coopération. « Pour arriver à une équipe homogène, avec une culture partagée, alors que nous avions deux petites régions avec de fortes personnalités et des outils très différents, il fallait une coconstruction équilibrée. Ce n’était pas la Bourgogne qui avalait la Franche-Comté, ou inversement », commente Christophe ­Lannelongue.

La mise en œuvre diffère selon les ARS. Ainsi, celle d’Auvergne-Rhône-Alpes a choisi d’implanter toutes les directions à la fois à Lyon et à Clermont-Ferrand, à l’exception de la direction de la stratégie, en totalité au siège. Celle d’Alsace-Champagne-Ardenne-Lorraine a éclaté les responsabilités entre trois sites : la direction de l’offre sanitaire est à Nancy, celle de l’offre médicosociale à Châlons-en-Champagne, celle de la qualité et de la performance à Strasbourg. Quant à la direction de la santé publique, elle est partagée entre Châlons et Nancy. Cela implique des outils et des méthodes adaptés. « Nous avons beaucoup développé la web conférence et la visioconférence, et nous avons mis en place une navette entre Dijon et Besançon. Mais il faut aussi que nous adaptions notre management », témoigne Christophe Lannelongue.

Renforcer les délégations départementales des ARS

Troisième défi : « Les ARS prennent en main de grandes régions, mais on leur demande de mieux tenir compte des spécificités territoriales, or celles-ci seront plus nombreuses, plus complexes, et le siège en sera plus éloigné », analyse Ronald Maire, conseiller technique de l’Uniopss (Union nationale interfédérale des œuvres et organismes privés non lucratifs sanitaires et sociaux). En effet, le mot d’ordre est de travailler au plus près du terrain, d’adapter les actions des agences aux particularités des territoires. C’est pourquoi la plupart des ARS renforcent leurs délégations départementales. D’une part, en étoffant progressivement leurs effectifs, d’autre part en les créant dans les départements où seuls les sièges des agences étaient implantés. Ainsi, l’ARS Auvergne-Rhône-Alpes a décidé d’accroître le personnel de ses délégations auvergnates, qui étaient moins bien dotées que les rhône-alpines. Toutes sont directement rattachées à la direction générale, « de sorte qu’elles soient à un niveau équivalent des directeurs métiers. C’est une marque d’importance », souligne Véronique Wallon. Il arrive aussi qu’elles soient chapeautées par une direction des territoires, dans un objectif de cohérence.

Pour être au plus près des spécificités locales, les ARS cherchent aussi à renforcer les relations avec leurs partenaires, en particulier les collectivités territoriales. Un travail déjà engagé au cours des années précédentes, notamment via les contrats locaux de santé, ou encore en resserrant les liens avec les départements. « Le Nord et le Pas-de-Calais, déjà liés entre eux par une convention, ont signé également une convention avec l’ARS en 2014 pour mettre au point des stratégies communes, les décliner concrètement, et définir comment travailler ensemble », rappelle Roland Giraud, président de l’Association nationale des directeurs de l’action sociale et de la santé des départements (Andass).

ARS : inquiétude des acteurs locaux sur l’accès aux niveaux de décision

La recomposition des ARS n’est pas sans susciter des interrogations chez ces partenaires locaux. Nombre d’entre eux redoutent qu’elles ne soient longtemps absorbées par des problèmes internes d’organisation. « Lors de la création des ARS il y a cinq ans, nos collègues ont déjà vécu une reconfiguration considérable », compatit Roland Giraud. Ensuite, la grande taille des régions préoccupe. « Cela renforce l’éloignement par rapport aux acteurs locaux. Nous craignons que les nouvelles agences ne soient à l’image de l’ARS Ile-de-France, une région très grande, avec un nombre d’opérateurs énorme, qu’elle a du mal à réunir et à piloter », s’inquiète Thierry Nouvel, directeur de l’Unapei (Union nationale des associations de parents d’enfants inadaptés). Les acteurs du secteur médicosocial sont sur le qui-vive. « Dans les régions les plus grandes, la question est celle de l’accès aux niveaux de décision des ARS. Elles ont déjà tendance à se focaliser sur les CHU et les établissements de grande taille », souligne David Causse, coordonnateur du pôle santé-social de la Fehap (Fédération des établissements hospitaliers et d’assistances privés). Celle-ci, de même que l’ensemble des fédérations des secteurs social, médicosocial et sanitaire, ont prévu de s’adapter à la nouvelle configuration régionale : nouvelles instances, nouvelle représentation auprès des agences… Un autre défi.

 

Ronald Maire, conseiller technique Organisation territoriale, politiques sanitaires et sociales, de l’Uniopss

« La réforme n’est pas allée assez loin. Si l’objectif est de mieux tenir compte des spécificités territoriales, d’adapter localement les politiques, il faut accorder plus de souplesse, notamment budgétaire, aux ARS. Or, les budgets sont fléchés, les politiques sont descendantes. Il faudrait leur donner les moyens de s’exprimer, et intégrer les grandes agences (Haute autorité de la santé, etc.) au Conseil national pour améliorer la coordination au sommet. Ainsi, les échanges pourraient se faire dans les deux sens, descendant et ascendant. Les agences régionales ont fait leurs preuves rapidement, notamment sur les diagnostics de territoires, sur leur expertise. Mais il arrive que les acteurs locaux préfèrent s’adresser au siège qu’aux délégations territoriales. Cela s’arrangera si celles-ci ont plus de ressources. Pour renforcer l’action de proximité, les agences ont également intérêt à prendre soin de leur personnel, à lui donner des moyens et une plus grande latitude d’action. »

Note (01)

Les ARS ont remplacé en 2010 les anciennes directions régionales et départementales des affaires sanitaires et sociales. Chaque ARS est une personne morale autonome, chargée de structurer et mettre en œuvre la politique publique de santé en l’adaptant aux besoins et aux spécificités du territoire régional et en impliquant les acteurs locaux dans ce travail collectif. Les deux instances de concertation : le conseil de surveillance et la conférence régionale de la santé et de l’autonomie. - Retourner au texte


Chiffres Clés

  • 18, c’est le nombre de mois dont disposent les sept nouvelles ARS pour procéder à des ajustements, peaufiner ou modifier leur organisation. À partir du 2e semestre 2016, les ARS construiront leur nouveau projet régional de santé, qui sera mis en œuvre à partir du 1er janvier 2018.
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