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Santé | 19/04/2016
Les centres de santé, une réponse aux besoins des territoires
par Laure Martin
Consultation-santé-soins-UNE ©_Goodluz-Fotolia

Un centre de santé est une structure sanitaire de proximité, de premier recours, dispensant des soins en ambulatoire. Il peut être médical, dentaire, infirmier ou polyvalent. Outre la dispense de soins, ils mènent également des actions de santé publique, de prévention, d’éducation pour la santé, d’éducation thérapeutique des patients et des actions sociales. Le centre de santé est ouvert à toute personne qui souhaite y être reçue.

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Centres de santé : une dynamique à conforter

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Il existe un peu plus de 1 800 centres de santé répartis sur l’ensemble du territoire. Ils sont gérés par des associations, des mutuelles ou des communes. Ces centres de soins organisés autour de professionnels majoritairement salariés sont contraints de respecter des missions et des obligations définies dans le code de la santé publique à l’article L.6323-1 : pratiquer des tarifs conventionnés secteur 1 et le tiers payant généralisé. C’est notamment ce qui les distingue des maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), autre forme d’exercice regroupé des professionnels de santé mais libéraux.

Centres de santé : une réelle utilité sanitaire et sociale

Depuis la loi Hôpital, patients, santé, territoires de 2009, les pouvoirs publics ont essentiellement apporté leur soutien aux MSP comme alternative à l’exercice isolé des professionnels de santé. Pourtant, les centres de santé aussi répondent aux besoins des territoires. L’Inspection générale des affaires sociales (Igas) a constaté leur réelle utilité sanitaire et sociale. « S’ils ne représentent que 2,4 % des dépenses de santé ambulatoires au niveau national, ils assurent une offre de soins précieuse dans des quartiers à faible densité de professionnels libéraux et répondent aux préoccupations financières d’accès aux soins. » Ces centres répondent aussi aux attentes d’une bonne partie des jeunes professionnels qui « souhaitent travailler en équipe, diversifier leurs activités soignantes et mieux concilier vie professionnelle et vie familiale. Ils sont demandeurs d’un travail salarié dans une structure aux horaires souples, où ils n’ont pas à remplir des tâches administratives, contrairement à l’exercice libéral, d’autant plus qu’ils sont moins dans une logique entrepreneuriale que leurs aînés », analyse le Dr Richard Lopez, président de la Fédération nationale des centres de santé (FNCS).

Situation économique fragile pour les centres de santé

Pourtant, les centres de santé font face à d’importantes difficultés économiques notamment parce qu’ils sont principalement financés par l’assurance maladie sur la base du nombre d’actes accomplis par les personnels soignants, actes ayant la même valeur que ceux réalisés en médecine libérale. Or, la gestion du tiers payant, avantageuse pour les patients, est lourde pour ces structures – en moyenne quatre euros par acte entièrement à la charge du gestionnaire. S’ajoute le travail d’accompagnement social comme l’ouverture des droits et les actions de santé publique, non financé ou alors à terme échu, qui pèse sur le budget. D’autres mesures les mettent également en difficulté comme la réforme du code de la mutualité, intervenue en 2001 à la suite de la transposition des directives européennes « assurance », obligeant les activités assurantielles et les activités de santé à être séparées. Les marges qui pouvaient être dégagées des prestations mutualistes ne peuvent donc plus financer les centres. Les structures municipales ont, elles, des difficultés à avoir un coût de fonctionnement et d’investissement à l’équilibre du fait notamment des règles de la comptabilité publique et de la rigidité du statut territorial. La plupart des centres municipaux polyvalents ne s’équilibrent « que grâce à une importante subvention de la commune qui représente souvent au moins un tiers des recettes. C’est aussi le cas de certains centres associatifs qui, pourtant bien gérés, n’atteignent l’équilibre que grâce à de multiples subventions provenant non seulement de la ville, mais également du conseil départemental et de l’agence régionale de santé », souligne le rapport de l’Igas.

Soins de premier recours

Longtemps peu considérés par les pouvoirs publics, les centres de santé sont récemment revenus sur le devant de la scène, dans le cadre de la stratégie nationale de santé. Marisol Touraine a ainsi rappelé « l’importance de la place des centres de santé dans l’offre de soins de premier recours et la nécessité de conforter cette place dans les zones urbaines sensibles ». D’ailleurs, le Commissariat général à l’égalité des territoires (CGET) et le ministère de la Santé ont décidé de soutenir les projets de centres de santé, à échéance 2016-2017 dans des quartiers particulièrement déficitaires en matière d’offre de soins de premier recours. À Paris, la situation des centres de santé est telle que la municipalité a mis en place en novembre 2011, le programme Paris Santé afin d’améliorer l’accès aux soins en secteur opposable notamment en aidant les centres de santé à être plus viables économiquement et à se coordonner, puis en favorisant les projets d’exercices regroupés par un soutien à l’investissement.

Les centres ont aussi bon espoir que leur santé économique s’améliore puisqu’ils sont concernés par certaines mesures de la loi de modernisation de notre système de santé, publiée le 27 janvier au Journal officiel. « Tant que le tiers payant n’était pas généralisé, personne ne se préoccupait de sa gestion. Désormais, les pouvoirs publics vont devoir valider un modèle opératoire qui ne coûte rien », pointe du doigt le Dr Lopez, améliorant ainsi la santé financière des centres de santé. Le Dr Éric May, président de l’Union syndicale des médecins de centres de santé (USMCS), est un peu moins enthousiaste puisqu’en attendant cette généralisation, pour le moment, « rien n’est prévu pour aider les centres de santé. Ce sont 50 à 60 % du déficit structurel des centres qui sont laissés de côté ».

Nouvel accord national

Autre point déterminant : l’application, depuis le 1er octobre 2015, d’un accord national négocié avec l’assurance maladie – le dernier datait de 2003. « Les objectifs vont permettre de récupérer tout ou parti du différentiel de financement entre les centres de santé et les MSP, ce qui va contribuer à améliorer la santé économique des centres », précise le Dr May. L’accord est organisé autour d’un volet de transpositions concernant le forfait médecin traitant, patient en affection (ALD) et personnes âgées, et les rémunérations sur objectifs de santé publique (ROSP), puis autour de la coordination des soins, de la pratique d’équipe, et de la continuité des soins. « Tous ces avantages acquis ne doivent pas être considérés comme des cadeaux. Car jusqu’à présent, nous remplissions l’ensemble de ces missions, mais nous n’avions aucun financement contrairement aux libéraux », estime le Dr May. L’application de l’accord est cependant conditionnée au respect d’un certain nombre de critères socles : plage horaire large, présence d’un coordonnateur identifié, possibilité de rendez-vous non programmés pour les urgences, réunions pluriprofessionnelles pour les cas complexes. « Les petits centres avec un ou deux médecins peuvent difficilement mettre en œuvre ces obligations et ne peuvent donc pas bénéficier des avantages économiques », regrette le Dr Lopez. Solution : l’élaboration d’une procédure d’exception ou l’obtention d’un soutien financier des agences régionales de santé (ARS), des caisses primaires d’assurance maladie (CPAM), des départements ou des régions.

 

©Philippe_Chagnon/EssopLe point de vue de Yann Bourgueil, directeur de l’Institut de recherche et de documentation en économie de la santé (Irdes)

« L’accord national conclu avec l’assurance maladie est un très grand progrès car il s’agit d’une reconnaissance des centres de santé par les financeurs. Cela les met au même niveau que les cabinets de groupes ou maisons de santé pluriprofessionnelles. Les centres vont désormais pouvoir bénéficier de financements, charge à eux d’absorber les surcoûts et de trouver des marges d’efficience dans leur fonctionnement. Je ne sais pas si cet accord va résoudre les problèmes d’équilibre financier de certains centres, mais il va mettre en lumière la nécessaire modernisation de certaines structures, qui ne pourront plus se cacher derrière leurs problèmes économiques, et qui ont des efforts à accomplir en gestion et en informatisation. Cet accord est un progrès mais aussi un défi. »


Chiffres Clés

1 842 centres et antennes de centres de santé dont : 643 dentaires, 589 infirmiers, 483 polyvalents, 127 médicaux.

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