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[Opinions] Santé | 20/04/2016
Quelle place pour les centres de santé dans le système de soins ?
par Laure Martin
Médecin stéthoscope-UNE ©Rogerphoto-Fotolia

Pour Emmanuel Vigneron et Richard Bouton, face à la carence de l’offre et aux évolutions des mentalités, il n’y a plus lieu d’opposer centre de santé et médecine libérale. Mais le rôle des collectivités est à préciser.

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Centres de santé : une dynamique à conforter

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Il y a longtemps eu une concurrence entre la médecine libérale et les centres de santé. Est-ce encore le cas aujourd’hui ?

Emmanuel Vigneron : Au début du XXe siècle, les centres de santé se sont construits en réponse à l’absence de médecins libéraux. Elle était manifeste dans les zones du territoire en forte croissance, où la médecine libérale ne s’installait pas car la population n’y était pas solvable : banlieues, zones minières et industrielles. La croissance des banlieues était extrêmement vive et il était de la responsabilité des maires d’organiser une présence médicale. Ces municipalités étaient souvent communistes et de ce fait, les centres de santé sont apparus comme étant une médecine de communistes contre la médecine libérale, de droite, ce qui, a priori, ni l’une ni l’autre ne sont. Aujourd’hui, l’histoire continue de peser et les centres sont encore vus comme une menace d’étatisation, de fonctionnarisation, de perte de liberté et de tout ce qui constitue l’identité de la médecine libérale. Pourtant, de nombreux centres de santé se développent dans des communes où les maires ne sont pas communistes mais où tout simplement il manque des médecins, à la campagne comme en ville et dans les zones périurbaines. Il est difficile de sortir d’une posture dans laquelle le jeu conventionnel a enfermé les uns et les autres.

©Marc_MespliePr Emmanuel Vigneron, agrégé de géographie, docteur en histoire (EHESS), docteur en géographie, auteur du rapport « Les centres de santé, une géographie rétro-prospective », publié en 2014 (2e édition en 2015) par la Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne (Fehap).

 

Richard Bouton : La guerre de religion entre le libéral et les centres de santé est terminée notamment parce que les médecins libéraux sont confrontés à un surcroît d’activité. Leur exercice est perturbé par une demande de soins non programmée. Donc lorsqu’une structure comme un centre de santé se crée, cela les soulage. De plus, de nombreux médecins ont un exercice mixte avec un travail en libéral et des vacations en centre de santé. Il n’y a donc plus de concurrence. Du côté du public, il est vrai que certains centres sont encore vétustes. Mais c’est une minorité. D’autres sont prestigieux et les patients qui y sont pris en charge n’ont pas l’impression d’être dans un dispensaire. Ils ne rechignent plus à s’y faire traiter.

DRDr Richard Bouton, fondateur du syndicat MG France et directeur du cabinet de conseil Richard Bouton Consultants, auteur d’une étude en 2010 sur une vingtaine de centres de santé parisiens, « La place des centres de santé dans l’offre de soins parisienne ».

 

Malgré les difficultés économiques que traversent les centres de santé, faut-il encourager ce modèle ?

EV : Oui, car la situation évolue et surtout, ils sont une solution à l’absence de médecine libérale. Aujourd’hui, les médecins libéraux ne sont pas assez nombreux, ils sont donc difficiles à trouver, et dans certains territoires, ils ne prennent plus de nouveaux patients. Cependant, sur la forme, il ne faut pas opposer les centres de santé à la médecine libérale et aux maisons de santé pluriprofessionnelles (MSP), sinon, cela aboutit à une cristallisation des rapports. Il faut davantage rechercher la complémentarité. Il y a de la place pour tout le monde et si la médecine libérale ne souhaite pas aller sur tel ou tel territoire, créons alors des centres de santé. La médecine libérale est là, elle existe, elle est la règle. Quand il existe localement une offre, l’État n’a pas à s’y substituer. Mais quand il n’y a pas de médecine libérale, on ne voit pas en vertu de quoi on s’y opposerait.

RB : Nous savons bien aujourd’hui que seules les structures d’exercice collectif ambulatoire comme les centres de santé ou les MSP, vont pouvoir relever les défis de l’effondrement de l’offre de soins de santé primaires pour des raisons d’ordre démographique et économique. Cet effondrement déstabilise notre offre de santé et l’hôpital public puisque ce dernier subit un report massif de la demande de soins de première intention. Face à cette situation, les seuls outils que nous possédons sont ces deux formes de structures qui poursuivent le même objectif.

Les centres de santé et MSP ne sont-ils pas concurrents ?

EV : Si on regarde le développement historique, il n’y a pas concurrence et il n’y a pas lieu qu’il y en ait. D’autant plus qu’un autre mouvement de fond s’est créé au sein de la médecine libérale : la transformation des désirs des médecins, de ce qu’ils veulent faire et comment. C’est le résultat de changements sociologiques et géographiques très importants. Dans de nombreux territoires où les médecins manquent, les élus de tout bord veulent créer des centres de santé. C’est bien la preuve que pour la population et les élus, un centre de santé où exercent des professionnels de santé salariés n’est pas un exemple de communisme ambiant ou d’étatisation mais une réponse à une absence d’offre. Les MSP reposent sur la liberté d’association qui a été accordée aux professionnels libéraux, donc s’ils sont absents, il n’y a pas de MSP. Il y a beaucoup de jeunes médecins qui, aujourd’hui, aspirent à ne pas consacrer toute leur vie au travail et ne veulent plus investir dans un cabinet libéral. Tout cela fait que beaucoup de médecins sont candidats au salariat et que beaucoup de jeunes sont prêts à s’y engager.

RB : Ces structures ne sont pas concurrentes car elles relèvent d’initiatives différentes. Actuellement, l’élément moteur, ce sont les collectivités territoriales qui se retrouvent confrontées à la détérioration de l’offre de soins de santé primaires et qui encouragent les professionnels de santé à se regrouper en MSP. Mais quand ces initiatives échouent, les collectivités s’orientent vers les centres de santé. Il s’agit d’un second choix car les centres de santé municipaux sont gravement en déficit et les collectivités ne tiennent pas tellement à se lancer dans ce type d’initiative. Mais face à des médecins qui ne sont pas intéressés ou pas aptes à créer des MSP, elles n’ont pas d’autre option.

Existe-t-il des règles de base qu’un centre de santé doit respecter pour parvenir à être à l’équilibre financier ?

EV : Le nouvel accord national prévoit la ­solvabilisation des centres, il va leur permettre de vivre. Néanmoins, le droit de propriété et la liberté d’entreprendre sont constitutionnels. Lorsqu’il existe une offre locale libérale, l’État n’a pas à s’y substituer. Et puis pour les uns comme pour les autres, la règle de base, c’est l’amour du travail et le souci constant de la meilleure réponse aux besoins de la ­population.

RB : Il existe de nombreux critères à respecter pour qu’un centre soit à l’équilibre comme une amplitude horaire adaptée, veiller aux paramètres d’activité des médecins qui, libérés de leurs tâches administratives et de gestion, doivent avoir une activité comparable à celle de leurs confrères libéraux. Le centre de santé doit aussi avoir une taille critique de 20 000 passages par an, un bon management général, un personnel chargé du tiers payant formé pour que le taux de rejet par l’assurance maladie soit maîtrisé et un bon ratio soignant/support soignant. Il faut également un niveau et un mode de rémunération adapté aux contraintes budgétaires. Aujourd’hui, le mode de rémunération en centre de santé est le salariat. Mais il faut que le salaire soit incitatif donc proportionnel à l’activité, pour générer une certaine motivation, sinon la structure sera déficitaire. Le mode de rémunération non incitatif explique le déficit des centres de santé municipaux. Ces derniers ne devraient d’ailleurs pas avoir une gestion directe, sinon la structure devient un service municipal comme un autre, donc soumis aux règles de la comptabilité publique, ce qui est inadapté. Il faut créer une structure intermédiaire pour gérer ce type de centres de santé.

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