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PLFSS | 07/10/2016

Projet de loi de financement de la sécurité sociale : peu de mesures pour le social et le médicosocial

par Nathalie Levray
PLFSS © Kotoyamagami-Fotolia.com

Le 23 septembre lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017, Marisol Touraine s’est félicitée que le trou de la sécurité sociale soit réduit à presque rien (400 millions d'euros) en 2017, avançant même qu’il disparaîtrait totalement en 2018. Si l’hôpital se voit sommé de tenir le cap du virage ambulatoire avec la création d’un niveau de tarification intermédiaire entre consultation et hospitalisation de jour, le texte ne réserve pas de grandes mesures au secteur médicosocial et social. Didier Migaud, président du Haut conseil des finances publiques, estime que la progression de l’Ondam de 1,75 % à 2,1 %, risque d’être insuffisante pour couvrir les dépenses supplémentaires affectées à l’Assurance maladie et prescrit « un effort accru d’économies de l’ordre de 4,1 milliards d'euros » en 2017.

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PLFSS 2017 : un optimisme contraint

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Le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2017 sera présenté au Conseil des ministres du 5 octobre prochain. Il fait apparaître des comptes de la sécurité sociale à un « quasi-équilibre » pour le régime général, avec un déficit de 400 millions d’euros pour 2017 contre 3,4 milliards d’euros en 2016 (moitié moins que prévu quand même). Le fonds de solidarité vieillesse reste largement déficitaire à 3,8 milliards d’euros.

Un nouveau paquet de mesures pour une économie de 1,5 milliard d’euros

Cette amélioration de la situation s’explique en grande partie par les dispositions prises ces dernières années : recul de l’âge de la retraite de 60 à 62 ans et allongement de la durée de cotisations pour une retraite à taux plein ; modulation des allocations familiales ; transfert des allocations logement au budget de l’État et durcissement des conditions d’attribution ; baisse du taux de remboursement des dépenses de santé hors ALD avec un transfert vers les complémentaires santé.

Outre leurs effets récurrents, un nouveau paquet (lutte contre la fraude, durcissement de la fiscalité sur le tabac, etc.) devrait faire économiser 1,5 milliard d’euros. Si les attentes de la ministre sont exaucées, la Sécurité sociale serait excédentaire en 2018 de 2,1 milliards d’euros.

À lire aussi : La cour se félicite de la réduction des déficits mais invite à poursuivre les réformes

Une prévision avec un risque significatif pour le Haut conseil des finances publiques

Alors que la prévision de l’Objectif national des dépenses d’assurances maladie (Ondam) à 1,75 % en 2016 ne sera respectée que par le jeu d’une annulation de certains crédits gelés dans le cadre des mises en réserve prudentielles, l’Ondam 2017 affiche une progression de 2,1 %. Une prévision avec « un risque significatif » pour le Haut conseil des finances publiques.

À l’occasion de la présentation de l’avis du Haut conseil aux parlementaires, le 28 septembre, Didier Migaud, son président, doutait que ce relèvement suffise à couvrir la totalité des dépenses prévisionnelles supplémentaires affectées à l’assurance maladie : les augmentations tarifaires de la convention médicale signée le 25 août dernier (pour un coût de 400 millions) et la revalorisation du point d’indice de la fonction publique hospitalière ainsi que la mise en place du protocole « Parcours professionnels, carrières et rémunérations » (pour un coût de 700 millions d’euros).

En conséquence de quoi, le Haut conseil prescrit « un effort accru d’économies sur les dépenses d’assurance maladie », de l’ordre de 4,1 milliards d’euros en 2017. Il juge toutefois leur réalisation « incertaine ».

En 2016, les économies s’élevaient à 3,4 milliards d’euros et 3,2 milliards d’euros en 2014 et 2015.

L’hôpital, sommé de tenir le cap du virage ambulatoire

Le PLFSS 2017 poursuit la réforme du financement des hôpitaux et leurs dépenses restent contenues. Les soins de ville bénéficient d’un Ondam à 2,1 % contre seulement 2 % à l’hôpital, sommé de tenir le cap du virage ambulatoire.

Pour l’y inciter, un niveau de tarification intermédiaire sera créé entre consultation et hospitalisation de jour. Le modèle actuel de financement des unités de soins critiques (réanimation, soins intensifs, surveillance continue) serait modifié pour réduire les coûts de cette filière.

Sont visés les coûts fixes et la variabilité de l’activité, peu maîtrisable et prévisible. C’est un modèle mixte qui est proposé, alliant un financement à l’activité et un financement forfaitaire.

Transfert des Esat à l’assurance maladie

Le texte ne réserve pas de grandes mesures au secteur médicosocial et social. Son Ondam est gratifié d’un + 2,9 % (contre 1,9 % en 2016).

L’augmentation, qui peut paraître forte, s’explique en grande partie par le transfert des Esat à l’assurance maladie représentant une dépense de 1,5 milliard d’euros que l’État s’est engagé à compenser.

L’objectif global des dépenses (OGD) consacrées aux établissements et services accueillant des personnes âgées en perte d’autonomie ou des personnes handicapées s’élève ainsi à 21,5 milliards d’euros. Il est financé par les dotations de l’assurance maladie (20 milliards d’euros), par une fraction du produit de la contribution de solidarité pour l’autonomie (1,1 milliard d’euros), par des recettes fiscales (106 millions d’euros), ainsi que par un prélèvement de 230 millions d’euros sur les réserves de la CNSA pour 2017.

590 millions supplémentaires pour les politiques de l’autonomie

Les politiques de l’autonomie sont dotées à champ constant, de 590 millions d’euros supplémentaires. Les moyens dévolus au titre des places et services existants seront revalorisés de 0,92 %.

Deux investissements sont prévus pour créer de nouvelles places d’établissements et services : 85 millions d’euros pour les personnes âgées, dont 17 millions d’euros au titre du plan maladies neuro-dégénératives, et 209 millions d’euros dont 60 millions consacrés à l’accompagnement de l’autisme et 30 millions d’euros au titre du plan quinquennal d’évolution et de transformation de l’offre annoncé lors de la conférence nationale du handicap pour l’accueil des personnes handicapées.

Pas de quoi satisfaire l’Unapei qui dénonce « une goutte d’eau ». L’association met en parallèle les 550 places qu’autorise l’enveloppe des 30 millions d’euros et les 53 500 personnes toujours « sans solution » ou exilées en Belgique.

La réforme du financement des Ehpad mobilisera 185 millions d’euros, dont 32 millions d’euros dédiés aux financements complémentaires pour améliorer la qualité des accompagnements.

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