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PLFSS | 25/11/2016

Le Sénat supprime le tiers payant généralisé et soigne les professions médicales

par Nathalie Levray
Senat-UNE Jackintosh / Wikimedia commons

Pour son examen en première lecture par un Sénat majoritairement de droite, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2017 issu de la discussion des députés a été profondément remanié. Les sénateurs en ont profité pour supprimer le tiers payant généralisé, mesure emblématique de la loi Santé. Dernière loi pour la sécu du quinquennat, la nouvelle version du texte sort sans aucun des articles qui organisaient les équilibres financiers et les objectifs de recettes et de dépenses des différents régimes tant pour 2016 que 2017. Suspecté d’améliorer artificiellement la santé du Fonds de solidarité vieillesse, le fonds de financement de l’innovation pharmaceutique est supprimé. Les professions médicales profitent de l’aubaine : le dispositif MT’dents disparaît, la protection maternité/paternité est étendue à tous les médecins installés en zone sous dense et les libéraux retraités y exerçant seront exonérés de cotisation vieillesse. Le prélèvement ANFH est réduit à la seule l’année 2016. Les médecins du secteur public travailleront en revanche plus longtemps. Une « phase de dialogue » d’un an est instituée, avant la signature du CPOM par un établissement du secteur du handicap.

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Après l’examen des dispositions du PLFSS 2017 achevé vendredi 18 novembre, le texte sénatorial a été soumis au vote solennel mardi 22 novembre. Il a été adopté par 182 voix pour et 148 contre (15 abstentions).

Dans le contexte préélectoral où il est stratégique de marquer les esprits, la rébellion la plus ostentatoire est sans aucun doute la suppression du tiers payant généralisé (TPG), glissée après l’article 42. La bataille commencée avec la loi Santé du 26 janvier 2016 se poursuit donc.

Les auteurs de l’amendement estiment le TPG non « pertinent pour améliorer l’accès aux soins » et caressent les professionnels de santé libéraux dans le sens du poil en reprochant au TPG « une remise en cause inutile de la pratique des professionnels de santé libéraux, lesquels pratiquent déjà le tiers payant pour des raisons sociales et par choix personnel ».

Rejet de l’Ondam

Les sénateurs ont en outre porté leur révolte sur les chiffres. S’ils ont voté les chiffres relatifs à l’exercice 2015 en adoptant la première partie du texte sans modification, ils ont refusé les tableaux d’équilibre pour 2016 en adoptant la deuxième partie du PLFSS 2017 après suppression des prévisions de recettes et les objectifs de dépenses des différentes branches (art. 4), et rejet de l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) pour 2016 (suppression de l’article 5).

Critique à l’égard du PLFSS 2017 et contestant la réalité du retour à l’équilibre de la sécurité sociale, le rapporteur général, Jean-Marie Vanlerenberghe, a chiffré à 2,5 % l’augmentation réelle de l’Ondam pour 2017 au lieu des 1,75 % en 2016 et 2,1 % annoncés pour l’année prochaine. Il a dénoncé le faux-semblant de la réduction des déficits (2,6 milliards prévus en 2017 contre 4,1 milliards en 2016) qui « ne traduit en rien une réelle maîtrise des dépenses ou l’impact de réformes d’organisation qui auraient amélioré l’efficience du système de santé ».

Les suppressions d’articles se sont succédé

Suivant les propositions de la commission des affaires sociales, tous les tableaux d’équilibre financier, comme les prévisions de recettes et les objectifs de dépense relatifs à l’année prochaine ont été rejetés. Les suppressions d’articles se sont succédé : 22 pour les régimes obligatoires de base ; 23 pour le régime général ; 26 pour l’annexe relative aux perspectives pluriannuelles. C’est avec ces modifications que la troisième partie a été votée.

Dans la continuité, les tableaux d’équilibre, recettes et dépenses des différents régimes ont fait l’objet d’un traitement identique. La branche famille se voit privée de l’article 29.

Deux articles sont biffés pour la branche maladie, maternité, invalidité et décès : l’article 54 et ses objectifs de dépenses et l’article 55 qui fixait l’Ondam 2017. La branche vieillesse est délestée de son article 35 et la branche Accidents du travail et maladies professionnelles de son article 37.

Le tableau d’équilibre du Fonds de solidarité vieillesse a disparu

Le Fonds de solidarité vieillesse (FSV) n’a pas été considéré différemment. Le tableau d’équilibre du FSV a disparu par suppression de l’article 24, tout comme ses prévisions de dépenses prévues à l’article 56. Gérard Roche, rapporteur pour l’assurance vieillesse, a rappelé que « le déficit du FSV se maintenait à 3,8 milliards en 2017, portant le déficit global de la branche à 2,2 milliards ». Il a regretté le dispositif de retraite anticipée pour carrière longue, dont « le coût croissant […] atténue le rendement de la réforme de 2010 », et dénoncé les transferts artificiels qui améliorent la santé du FSV.

À cet égard, l’article 49 qui instituait un fonds de financement de l’innovation pharmaceutique a été supprimé. Jean-Marie Vanlerenberghe lui reprochait de réduire artificiellement l’Ondam en excluant de l’assiette 2017 les dépenses de médicaments innovants (220 millions d’euros) tout en puisant sa dotation initiale sur les réserves du FSV.

L’article 20 fait l’objet de deux modifications

Par ailleurs, l’article 20 fait l’objet de deux modifications. L’alinéa prévoyant la possibilité de créer une charge nouvelle pour le FSV par voie réglementaire a été supprimé, celui-ci étant devenu inutile ayant « été créé pour servir de support à la prime de 40 euros pour les retraités modestes ».

Les sénateurs ont modifié l’affectation de réserves du FSV « pour contribuer à l’amorce de redressement de [sa] situation financière » ; une part des réserves sera ainsi affectée, au plus tard le 31 janvier 2017, « au financement de la part du minimum contributif qui lui revient ». Cette affectation vise à compenser la suppression des recettes qui lui étaient affectées à cette fin.

Les sénateurs soignent les professions médicales

Outre la suppression du TPG, diverses dispositions viennent répondre aux revendications des professionnels de la santé. Le dispositif d’aide financière aux médecins interrompant leur activité médicale pour cause de maternité ou de paternité est étendu à tous les médecins, revenant sur les restrictions liées au mode et à la zone d’exercice, voulues par Marisol Touraine (art. 43).

Les sénateurs estiment que le prélèvement sur les recettes de l’Association nationale pour la formation permanente du personnel hospitalier (ANFH) proposé pour 2017 pourrait conduire à l’annulation ou au report de très nombreuses décisions d’engagement de formations ou de promotions, nuisant à la formation du personnel hospitalier. Ils ont en conséquence prévu un seul prélèvement ANFH au titre de la seule l’année 2016 (art. 53).

Malgré son « évidente nécessité », la mise en place du dispositif « MT’dents » est supprimée, jugeant « inopportun de modifier les règles conventionnelles en cours de négociation, ce qui risquerait de déstabiliser l’équilibre conventionnel global pour l’ensemble des professions médicales et paramédicales » (art. 43 quater supprimé).

Une taxe sur les tabacs contre la désertification

Pour lutter contre la désertification médicale, le cumul emploi-retraite est rendu plus attractif pour les médecins retraités qui poursuivront leur activité dans les zones où l’offre de soins est déficitaire. Ils seront partiellement exonérés de cotisations vieillesse (article additionnel après article 10). La perte de recettes pour les organismes de sécurité sociale devra être compensée, à due concurrence, par une taxe additionnelle sur les tabacs.

Les médecins du secteur public travailleront plus longtemps

L’activité des médecins actuellement en poste dans la fonction publique et le secteur public sera prolongée, en portant la limite d’âge de la retraite de 67 ans à 73 ans, à titre transitoire, jusqu’au 31 décembre 2020. Cette mesure concerne également les médecins actuellement en poste à l’Office français de l’immigration et de l’intégration (OFII) (art. add. après art. 45 quater).

Faciliter la contractualisation dans le cadre de la réforme tarifaire

Contre l’avis du gouvernement, les sénateurs ont adopté l’amendement de la commission visant à aménager les conditions de généralisation du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (CPOM) aux établissements accueillant des personnes handicapées (art. 46).

Un alinéa est ajouté à l’article L.313-11 du code de l’action sociale et des familles pour instituer une « phase de dialogue » d’un an à compter de la première sollicitation de l’autorité tarifaire (deux ans pour les CPOM régionaux).

Cette période, avant la signature du CPOM, permettrait aux parties de s’entendre de façon « raisonnée et équilibrée » sur les objectifs et les moyens à inscrire au contrat. Le secteur des personnes âgées est exclu de cette disposition, « la réforme tarifaire des Ehpad ayant été votée et ses modalités étant connues ».

Un nouveau principe de reconnaissance a posteriori du handicap

L’Assemblée nationale a introduit un article 30bis dans le PLFSS 2017 pour introduire le principe de la reconnaissance a posteriori du handicap pour évaluer le droit à la retraite anticipée. Le critère retenu est celui d’être atteint d’une incapacité permanente d’au moins 80 % au moment de la liquidation de la pension de retraite. « Dans un souci de parallélisme et dans le but de réparer une inégalité dont sont victimes les travailleurs handicapés », les auteurs du présent amendement – auquel le gouvernement ne s’est pas opposé – proposent de tenir compte de la reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé (RQTH) pour évaluer le droit à la retraite anticipée. Les titulaires de la RQTH attribuée avant le 1er janvier 2016, qui n’ont pas fait évaluer leur incapacité permanente, disposeront d’un droit à cette évaluation.

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