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LFSS 2017 | 23/02/2017
Les députés adoptent des mesures témoignages
par Nathalie Levray
sante-finances-argent-UNE 401(K) 2012 / Flickr CC

La loi de financement de la sécurité sociale poursuit la politique de baisse des dépenses.

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PLFSS 2017 : un optimisme contraint

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Le gouvernement profite d’un quasi-équilibre en 2017 pour accorder, à la marge, de nouvelles protections aux plus vulnérables et augmenter certains budgets du médicosocial.

Des ajustements comptables et des simplifications administratives concernent les CPOM.

Les Paerpa sont prorogés de deux ans. Le médecin remplaçant apparaît et la démocratie sanitaire est dotée d’un fonds national.

C’est en refusant de débattre du projet de loi de financement de la sécurité sociale (LFSS) en nouvelle lecture que les sénateurs ont marqué, dans le contexte hyperpolitisé des préprésidentielles, leur désaccord sur la réalité du retour à l’équilibre des comptes sociaux soutenu par les ministres de la Santé, des Finances et du Budget.

Les députés de la majorité, eux, y ont cru en votant la LFSS pour 2017 (n° 2016-1827 du 23 décembre 2016). Les 109 articles ont passé la censure du Conseil constitutionnel (n° 2016-742 DC du 22 décembre) quasiment sans encombre. La clause de désignation en prévoyance santé n’a toutefois pas encore passé ce cap (art. 62).

Nouvelles protections

Ce dernier budget « sécu » du quinquennat de François Hollande promet aux Français un quasi-équilibre pour 2017, avec un déficit du régime général – maladie, retraite, famille, accidents du travail – à 400 millions d’euros (3,4 milliards d’euros en 2016), mais encore à 4,3 milliards d’euros en intégrant le fonds de solidarité vieillesse. L’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) voté à 185,2 milliards d’euros pour 2016 (art. 5) s’établit à 190,7 milliards d’euros pour 2017 (art. 102), soit un relèvement de 2,1 %.

Profitant de ce redressement escompté des comptes, résultat des mesures « retraite » prises depuis 2010, du transfert des aides au logement (APL, ALS et ALF) au budget de l’État et du durcissement de leurs conditions d’attribution, de la baisse des remboursements des dépenses de santé et de leur transfert vers les complémentaires, le gouvernement a accordé quelques nouvelles protections : pérennisation du chèque santé pour les salariés précaires (art. 33), amélioration du recouvrement des pensions alimentaires (art. 41), simplification de l’accès des travailleurs handicapés à la retraite anticipée (art. 45) et, dans les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues, délivrance de médicaments en lien avec leurs missions (art. 69).

Rallonge pour le médicosocial

Si le secteur médicosocial semble gratifié d’un Ondam élevé (à 2,9 %), la mesure doit être relativisée en raison du transfert des établissements et services d’aide par le travail à l’assurance maladie (1,5 milliard d’euros).

Le Plan d’aide à l’investissement pour 2017 est toutefois augmenté de 15 millions d’euros, qui s’ajoutent aux 100 millions d’euros de la loi relative à l’adaptation de la société au vieillissement et complètent tant les 40 millions d’euros destinés aux résidences autonomie que les 60 millions des établissements pour les personnes handicapées.

En outre, la CNSA réserve 20 millions d’euros au plan national d’adaptation des logements privés de l’Anah pour 20 000 logements adaptés supplémentaires.

L’accompagnement des personnes âgées et des personnes en situation de handicap récupère 590 millions d’euros : 4 000 places supplémentaires pour les premières et 4 100 à destination des secondes sont prévues. Un fonds d’appui aux services d’aide et d’accompagnement à domicile est doté de 50 millions d’euros (art. 34, X).

Délégué par la CNSA aux agences régionales de santé (ARS) et aux conseils départementaux, il s’appuiera sur les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM).

CPOM et tarification

Un pas supplémentaire est franchi pour la contractualisation dans le champ du handicap. Après sa quasi-généralisation par la loi d’adaptation de la société au vieillissement et la LFSS pour 2016, le CPOM est étendu aux centres d’action médicosociale précoce et aux activités relevant de la compétence tarifaire conjointe du directeur général de l’ARS et du président du conseil départemental, tels que les FAM, les SAMSAH, les foyers de vie ou occupationnels (art. 89).

Certaines modalités des CPOM sont assouplies pour simplifier et raccourcir les négociations de contrat. Les Ehpad privés lucratifs peuvent ainsi conclure des CPOM inter­établissements à l’échelle de la société mère et du département.

Le caractère prévisionnel des montants des financements complémentaires au forfait soins est supprimé. Un CPOM et une autorisation des frais de siège de la structure peuvent être négociés de façon concomitante quand le périmètre du contrat correspond à celui des établissements et services gérés par l’organisme gestionnaire.

Divers ajustements accompagnent la réforme de la tarification : la révision des propositions d’affectation des résultats à l’occasion de l’examen de l’état des prévisions des recettes et dépenses (EPRD) et la modulation du tarif en fonction du taux d’occupation.

Un plan de retour à l’équilibre peut être annexé au CPOM pour fixer les éléments de suivi des établissements qui connaissent des difficultés financières. Selon l’étude d’impact, les crédits médicosociaux pourraient être réduits de 4 millions d’euros en 2017 sur une base d’une diminution de 5 % des reprises de déficits.

Dans l’attente de la signature d’un CPOM, c’est l’ARS – et non plus le ministère – qui définira le montant des financements complémentaires du forfait soins.

Établissements et parcours

De nouvelles règles de caducité des autorisations de création d’établissements sont édictées pour éviter de mobiliser des crédits pour des travaux qui n’aboutissent pas. Un décret fixera ce délai de caducité et les conditions dans lesquelles l’autorité compétente pourra prolonger ce délai.

Pour pallier les insuffisances en ressources humaines au sein des équipes médicosociales du département ou médicale de l’ARS, il est autorisé de recourir à des médecins extérieurs pour évaluer les besoins en soins et les niveaux de dépendance des résidents. Une facilité qui présage peut-être la disparition de ces professionnels du service public.

Le parcours de soins des personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa), programme expérimental piloté par l’ARS en partenariat avec le conseil départemental (LFSS pour 2012, art. 70 et 2013, art. 48) est prorogé de deux ans (art. 93).

Étendue de neuf territoires à seize en 2016, l’expérimentation 2e génération qui vise 550 000 personnes âgées de plus de 75 ans pourra ainsi être déployée, avec un nouveau cahier des charges national, jusqu’au 31 décembre 2019.

Ces projets pilotes d’optimisation du parcours des personnes âgées doivent éviter les hospitalisations inappropriées, gérer la sortie d’hôpital, favoriser la continuité des différents modes de prise en charge sanitaires et médicosociaux y compris à domicile et améliorer la coordination des professionnels de santé autour de la personne, médecins, infirmières, kinésithérapeutes, pharmaciens, etc. Ils s’appuient sur les financements existants dans le sanitaire, l’aide personnalisée à l’autonomie (APA) ou les aides des caisses de retraite, ainsi que sur une dotation spécifique du fonds d’intervention régional (FIR).

Médecins remplaçants

Les économies pour 2017 frappent largement le secteur de la santé. En matière de lutte contre les déserts médicaux, le contrat de praticien territorial médical de remplacement est créé et s’accompagne d’une aide à l’installation négociée dans le cadre de la convention médicale, en contrepartie d’une installation en zone sous-dotée et d’une maîtrise tarifaire.

Le gouvernement espère, avec cette disposition, constituer des équipes de médecins libéraux remplaçants auprès des agences régionales de santé, qui viendront soutenir les médecins libéraux installés dans les zones sous-denses. Le FIR finance les rémunérations garanties en cas d’interruption d’activités (art. 73).

La démocratie sanitaire est dotée d’un fonds

Le renforcement de la démocratie sanitaire prôné dans le cadre de la stratégie nationale de santé est concrétisé : le fonds national pour la démocratie sanitaire est enfin créé au sein de la Caisse nationale de l’assurance maladie (Cnam). Cette création suit la reconnaissance par la loi Santé (art. 176) du droit à la formation pour les représentants d’usagers du système de santé. Le fonds est doté de 13 millions d’euros, soit 0,11 % prélevé annuellement sur le produit des droits « tabac » affectés à la Cnam (0,07 % en 2017, soit 8 millions d’euros). Suivant les préconisations du rapport d’Édouard Couty (juillet 2016), le fonds finance l’UNAASS, la formation de base des quelque 7 000 représentants d’usagers, les actions des associations agréées au niveau national et les organismes publics de recherche, formation et innovation en démocratie sanitaire (art. 70).

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