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Les services à la personne | 04/03/2013

Innover pour mieux travailler en réseau

par Séverine Cattiaux

Pour mieux répondre aux besoins, réseaux et pôles de santé inventent des partenariats, opérant toutes sortes de décloisonnements.

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Réinventer les outils des services à la personne

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Perte d’autonomie, inégalités d’accès à la santé ou suivi déficient des pathologies chroniques : les enjeux à l’origine des réseaux ou des pôles de santé sont multiples. Cependant, tous concourent à des modes de collaboration innovants.

Le réseau gérontologique des Vals de Saintonge (Charente-Maritime), qui coordonne essentiellement les soins des plus de 75 ans dépendants, a vu le jour en 2005. Il a été suivi de la maison de santé de Néré, créée en 2007, puis du pôle de santé du canton d’Aulnay-de-Saintonge, pour les personnes dépendantes de moins de 60 ans. Le tout constitue aujourd’hui le réseau local Aulnay-Néré de santé (Relanse). En 2011, à la faveur des nouveaux modes de rémunération, la structure a recruté une infirmière à temps partiel, afin de coordonner le retour des patients à leur domicile.

Dans la Nièvre, en 1995, alors qu’une maternité de niveau 1 est menacée de fermeture, des médecins libéraux décident de développer des actions en périnatalité. Le réseau de santé du haut Nivernais (RSHN), hébergé au centre hospitalier de Clamecy, instaure rapidement l’entretien prénatal précoce, avec un carnet de suivi pour déceler les grossesses à risque, permettant d’orienter les patientes vers la maternité appropriée. « Cet entretien sera inscrit dans la loi dix ans plus tard », rappelle Marie-Hélène Fautrier, directrice du Groupement interprofessionnel de santé et de l’autonomie du pays Bourgogne nivernaise (GISAPBN, nouveau statut juridique du réseau depuis décembre).

Protocoles collaboratifs

C’est en milieu urbain que le pôle de santé Chambéry nord voit le jour, en 2011, porté par six médecins d’un quartier classé en zone urbaine sensible (ZUS). Les professionnels (pharmaciens, médecins, infirmiers, etc.) y mettent en place des protocoles collaboratifs pour mieux se répartir les tâches et intervenir plus étroitement auprès des patients, atteints, par exemple, de thrombose (pour laquelle les examens sanguins sont nombreux et réguliers) ou de plaies chroniques.

Le cercle des partenaires s’élargit

Plus les réseaux font leurs preuves, plus ils sont sollicités. A peine installé, l’espace ressource santé de Chambéry le Haut a reçu de nouvelles demandes de coordination et de concertation. Le principal du collège voisin s’est ainsi adressé à l’équipe pour trouver des solutions contre les troubles de l’apprentissage, les addictions ou la violence. Quant au réseau de santé du Haut Nivernais, après avoir participé à l’écriture du projet d’établissement du centre hospitalier de Clamecy, il travaille avec les élus du pays Bourgogne nivernaise sur un contrat local de santé. Enfin, en Charente-Maritime, l’association Relanse continue d’être consultée par les cantons voisins pour monter des réseaux et des pôles. Son fondateur, Pascal Chauvet, envisage une transformation du réseau en « plateforme d’appui » au niveau du pays pour coordonner la gestion des cas complexes, les prestations dérogatoires, et mutualiser les besoins en personnel médical spécifique. Il couvrirait alors les besoins de 50 000 habitants.

Education thérapeutique

Outre la nécessité de répondre à des besoins partiellement ou non couverts, ces structures ont en commun la volonté de développer l’éducation thérapeutique des patients (ETP), auprès de publics identifiés. Dans le haut Nivernais, les groupes formés en ambulatoire portent sur le diabète et les hauts risques cardiovasculaires. Prochaine étape : lancer des « parcours ». Ainsi, un programme d’ETP mené à l’hôpital, dans un premier temps sur le diabète, se poursuivra à domicile, grâce à une aide-soignante, formée à dessein, du service de soins infirmiers à domicile (Ssiad) de Clamecy. L’autre préoccupation du réseau est de toucher, grâce à l’ETP, des patients soignés en ambulatoire de deux établissements de soins de suite et de réadaptation.

A Chambéry, mêmes thèmes, mais publics différents pour les deux programmes conduits en ambulatoire : depuis mars 2012, le pôle s’adapte à la diversité culturelle de la population de la ZUS. « L’un de nos programmes vise les personnes de culture turque par exemple, avec une médiation assurée par une turcophone, tant lors de séances individuelles que collectives. Il ne s’agit pas seulement d’interprétariat : des ateliers permettent de faire passer des messages sur l’activité physique, la nutrition, etc. », souligne Julie Cachard, diététicienne. Deux infirmières et un kinésithérapeute ont été formés pour animer ces séances. Et, cette année, des programmes d’ETP sur l’insuffisance respiratoire et les troubles musculo-squelettiques sont projetés. « Nous procéderons de la même manière, en adaptant un programme extérieur [réalisé par un autre pôle ou réseau ndlr] », déjà validé par les autorités sanitaires, explique le docteur Jean-Luc Vignoulle, fondateur du pôle.

Le pôle de santé du canton d’Aulnay-de-Saintonge a préféré, lui aussi, s’associer aux programmes existant sur son territoire, « plutôt que de répondre aux nouvelles procédures de financement, les dossiers étant trop fastidieux à monter », reconnaît Patrick Chauvet (lire son témoignage), fondateur du réseau Relanse. Le pôle participe à trois programmes : le premier, sur l’insuffisance cardiaque, est réalisé avec la Mutualité sociale agricole (MSA) ; le deuxième, sur l’obésité, avec l’association Nutrition ateliers santé de Rochefort ; et le troisième, sur le diabète, avec le concours d’un diabétologue de l’hôpital de Saint-Jean-d’Angély.

En décembre 2012, après les premiers résultats d’un diagnostic piloté avec la ville, le pôle de santé Chambéry nord a ouvert un local : l’espace ressource santé. Dans ce lieu consacré à la prévention est développé le projet « Itinéraires médico-sociaux : programme d’aide au changement en matière de santé sur un territoire en ZUS » (Impact). « Nous avons deux niveaux d’action, explique le docteur Jean-Louis Correia. L’appui à la mise en relation des professionnels de la santé et du social, ainsi que le suivi de quelques dizaines de patients très fragiles, dont les problématiques de santé et sociales s’imbriquent. A ce titre, ils pourront bénéficier gratuitement de consultations spécifiques [ergothérapeute, psychologue, etc.]. Il pourra s’agir d’un jeune homme diabétique qui refuse toute prise en charge hospitalière, mais accepte de se rendre à l’espace ressource ; ou d’une famille en grande souffrance qui a besoin d’une prise en charge psychologique rapide et de proximité. »

Le RSHN se préoccupe également de deux autres publics fragiles. Tout d’abord, depuis 2001, les personnes âgées : des points mensuels sont effectués à l’hôpital sur leur situation et des consultations de gériatrie y sont assurées par les médecins du réseau. Ce dernier vient ainsi d’obtenir des financements pour mettre au point un logiciel qui centralisera les signes avant-coureurs de la perte d’autonomie. Deuxième public cible : les mères ayant connu un accouchement difficile. Depuis 2009, le réseau organise leur prise en charge – avec l’accord des intéressées ; dans le même temps, il informe leur médecin traitant.

Addictologie 

Enfin, en 2009, le RSHN a suppléé au départ à la retraite du médecin de la représentation départementale de l’Association nationale de prévention en alcoologie et addictologie (ANPAA). Une directrice de soins de suite et une psychologue ont suivi une formation en addictologie et obtenu un diplôme universitaire « pratiques addictives ». « Notre psychologue salariée prend en charge la partie comportementale et l’aspect clinique, et le médecin traitant est tenu informé. Ce qui n’était pas le cas avec l’ANPAA », se félicite Marie-Hélène Fautrier.

Les réseaux et pôles de santé innovent : dans la Nièvre par exemple, le RSHN, initialement voué à mener des actions en périnatalité, a expérimenté l’entretien prénatal précoce, dix ans avant son instauration.

Témoignage

« D’anciens stagiaires sont venus s’installer »

Pascal Chauvet, infirmier, président fondateur du réseau Relanse (Charente-Maritime)

« Les internes que nous accueillons en stage découvrent notre fonctionnement en réseau pluridisciplinaire. Dès que survient un problème médico-social ou social, ils se tournent soit vers le réseau gérontologique s’il s’agit d’une personne âgée, soit vers le pôle de santé. Par ailleurs, ils réalisent une mission d’éducation thérapeutique, ce qui les ravit car ils retrouvent le travail en coordination qu’ils effectuent en milieu hospitalier mais, cette fois, en ambulatoire. Résultat : depuis 2005, un gériatre et une diététicienne se sont installés dans la maison de santé ; et deux infirmières, une sage-femme, une ergothérapeute et deux psys, dans la commune d’Aulnay. »

 

Analyse

Points forts

  • La proximité des professionnels.
  • La souplesse opérationnelle de la collaboration en réseau.
  • Des bénéfices mesurables par l’état de santé des patients.

Points faibles

  • Le manque de visibilité des budgets octroyés en fonction des modes de collaboration.
  • La complexité des financements concernant les programmes d’éducation thérapeutique.

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