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Sécurité sociale | 20/09/2017
Cour des comptes : 60 recommandations pour un retour à l’équilibre
par Nathalie Levray
cour des comptes-rapport sécurité sociale 2017-UNE © NLH

En quatre constats, la Cour des comptes note une amélioration fragile de la situation financière de la Sécurité sociale, avec un déficit davantage concentré sur l’assurance maladie et l’assurance vieillesse. L’objectif national des dépenses d’assurance maladie est encore jugé insincère. Le retour à l’équilibre est néanmoins possible. Pour y parvenir, les magistrats de la rue Cambon émettent soixante recommandations, parmi lesquelles une révision de la politique familiale, un renforcement des instances de fixation des prix face aux entreprises pharmaceutiques et un circuit de distribution des génériques revu. Les groupements hospitaliers de territoire et la télémédecine permettraient d’optimiser les soins médicaux.

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Alors que le projet de financement de la sécurité sociale sera présenté en conseil des ministres le 28 septembre prochain, la Cour des comptes fait le point sur la santé financière de la Sécurité sociale : une amélioration « fragile » de son état est relevée dans le rapport dévoilé à la presse le 20 septembre.

Pour Didier Migaud, le premier président, le message « central et essentiel » est le retour « possible » à l’équilibre financier, malgré des « progrès très lents et inaboutis » et la sape de « la solidité de cet instrument majeur de solidarité » par la « persistance des déficits ». De son analyse de la trajectoire des finances de la sécurité sociale à l’horizon 2020 et de ses déterminants, la rue Cambon tire quatre constats et émet soixante recommandations.

Le mouvement de baisse s’est poursuivi

Premier constat : le déficit du régime général et du FSV a poursuivi le mouvement de baisse progressive engagé depuis 2010, et s’établit à 7,8 milliards d’euros en 2016, contre 10,8 milliards l’année précédente.

Cette baisse, qui a porté pour l’essentiel sur la composante structurelle du déficit, a été obtenue sans mesure d’augmentation nette des recettes, constate le rapport, qui souligne que toutes les branches, y compris le FSV, ont vu leur solde s’améliorer.

… mais la réduction a été moins forte qu’affichée

Le deuxième constat formulé par la Cour est celui d’une réduction du déficit moins forte qu’affichée, notamment au moyen d’une recette exceptionnelle de 740 millions d’euros de contribution sociale généralisée (CSG) pour 2016.

Le déficit conserve une « composante structurelle forte », critique la Cour. « Le retour à l’équilibre se heurte aux déficits persistants » de l’assurance maladie – 5,5 milliards d’euros (hors produit exceptionnel de CSG) et l’assurance vieillesse. Le régime de retraites des salariés du privé inquiète.

La branche vieillesse a beau être à l’équilibre en 2016 avec un excédent de 900 millions d’euros, le FSV plombe la situation avec un déficit de 3,6 milliards d’euros. Il faut donc poursuivre les efforts pour assainir la situation financière.

Il faut mettre fin aux pratiques qui affectent la sincérité de l’Ondam

Le rapport relève que l’Objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) a progressé en 2017, à + 2,1 % sur le papier et à 2,4 % en réalité. Il fait état d’une progression réelle des dépenses « masquée », par « divers procédés » : des rattachements comptables à l’année suivante, des sorties injustifiées du périmètre, des reports sur d’autres financeurs publics. La Cour appelle donc à « mettre fin aux pratiques qui affectent la sincérité de l’Ondam ».

Politique familiale : des transferts massifs vers les plus pauvres

La cour délivre un satisfecit aux réformes engagées et à la politique familiale menée sous le précédent quinquennat. Le rapport pointe la « mutation historique » de la modulation des prestations familiales ainsi que les aides destinées aux familles les plus pauvres et vulnérables, en augmentation.

Des « transferts massifs » sont ainsi intervenus entre les ménages les plus aisés et les ménages les plus pauvres, notamment les familles monoparentales et les couples avec enfants.

Anticiper de nouveaux ajustements

La Cour pointe cependant des résultats « fragiles et incomplets », notant au passage une date de retour à l’équilibre repoussée de 2019 à 2020. Il faut donc « engager ou amplifier » les réformes, selon le troisième constat de la Cour. Parmi les « nouveaux ajustements à anticiper », sont notamment visés :

  • « l’insuffisance générale des actions de contrôle » sur le versement des pensions aux assurés résidant à l’étranger. Un enjeu de 6,5 milliards d’euros, pour lequel le « risque de fraude » doit être mieux pris en considération ;
  • l’amélioration de « la mise en perspective des enjeux de la politique familiale » en établissant plus clairement ses priorités et en articulant mieux ses outils. À cet égard, le rapport relève un bilan décevant sur l’accueil de la petite enfance, notamment l’objectif de 275 000 solutions nouvelles de garde pour la période 2013-2017 qui ne sera pas atteint, et l’échec de la réforme du congé parental moins utilisé qu’auparavant.

Des marges importantes d’efficience peuvent être exploitées pour les dépenses de santé

Le quatrième constat du rapport porte sur les dépenses de santé prises en charge par l’assurance maladie. D’« importantes marges d’efficience » peuvent être exploitées selon la Cour qui illustre son propos avec le médicament et les soins médicaux. Elle préconise de « renforcer les moyens humains et matériels de l’instance qui négocie les prix » des médicaments face à des « entreprises pharmaceutiques mondialisées », et de revoir le coût de distribution des génériques.

Cette dernière observation s’articule avec la fin du monopole des pharmacies au profit d’internet et des grandes surfaces, et la disparation de 40 % d’entre elles (environ 10 000), « au regard des critères européens ».

Des tarifs plafonnés pour la médecine spécialisée dans les zones sur-dotées

Le rapport relève de fortes inégalités territoriales dans l’accès aux médecins spécialisés, pourtant de plus en plus nombreux : entre territoires, zones urbaines sur-dotées et zones périurbaines et rurales sous-dotées, entre départements, entre certaines communes. Ce qui a pour conséquence d’engorger les urgences hospitalières.

Avec un secteur conventionné 1 minoritaire dans beaucoup de départements et une croissance forte et continue des dépassements d’honoraires, les inégalités financières se développent, alors que le contrat d’accès aux soins (CAS), mis en place en 2012 par l’Assurance-maladie, est resté « sans résultats concluants, malgré un coût très élevé ». Pour y remédier la Cour propose un « conventionnement sélectif » dans les zones sur-dotées, où les nouveaux entrants n’auraient le droit de s’installer qu’en secteur 1, avec des tarifs plafonnés.

Rationaliser l’organisation des soins grâce aux GHT et à la télémédecine

Enfin, en matière d’offre de soins, le rapport compte sur les nouveaux groupements hospitaliers de territoire et la télémédecine pour rationaliser l’organisation qui souffre d’une « dispersion des sites et des activités ».

Avec une stratégie « forte et cohérente » et une forfaitisation des rémunérations entre les différents intervenants « à coût global du même ordre pour l’Assurance-maladie que pour une prise en charge classique du patient », le système de santé français pourrait être amélioré et moins coûter : la télésurveillance des patients atteints de maladies chroniques pourrait faire économiser jusqu’à 2,6 milliards d’euros.

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