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Vieillesse | 09/11/2017
Ehpad : s’adapter pour subsister
par Nathalie Levray
gestion ehpad-NE PAS UTILISER POUR UN AUTRE ARTICLE Pascal Gros

Les contraintes budgétaires et des tâches de plus en plus complexes amènent à revoir le mode de gestion des Ehpad vers davantage de mutualisation et de synergie avec le sanitaire et le domicile. Si les SEM, SPL ou autres Semop sont encore rares hors restructuration patrimoniale, la DSP séduit les élus. Dans tous les cas, le mode de gestion doit s’inscrire dans une vision à long terme de la filière gériatrique.

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Vieillesse : la convergence tarifaire aura-t-elle raison des Ehpad publics ?

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La « mission flash » de Monique Iborra, députée (LREM) de Haute-Garonne, a récemment rendu ses conclusions à la commission sociale de l’Assemblée nationale sur la situation des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Les constats, s’ils ne surprennent personne, sont sévères. Et d’abord, les évolutions démographiques qui ne sont pas prises en considération alors que l’âge moyen d’admission dépasse 85 ans et que le niveau de dépendance s’est accru pour environ 60 % des personnes accueillies.

Sous-effectif

Ensuite, en écho des conflits sociaux de ces derniers mois à Lyon (Rhône), Romorantin (Loir-et-Cher), Carhaix (Finistère), Domme (Dordogne), Bruz et Châteaugiron (Ille-et-Vilaine), Foucherans (Doubs) ou encore, Châtenay-Malabry (Hauts-de-Seine) et Argenteuil (Val-d’Oise), d’importants problèmes de personnel sont mis en lumière : les sous-effectifs (taux d’encadrement de 0,6/1 contre 1,2/1 en Suisse) mais aussi les conditions de travail « particulièrement difficiles » illustrées par un absentéisme de 10 % et un taux d’accident du travail deux fois supérieur à celui de la moyenne nationale. La mission va jusqu’à mentionner le risque de maltraitance institutionnelle.

Quant à la présence médicale, elle est insuffisante : faute d’un statut clair et malgré l’obligation légale, il n’y a pas de médecin coordonnateur dans un tiers des Ehpad et aucune infirmière de nuit dans la majorité des établissements.

Directrice du CCAS de Rodez qui gère deux Ehpad et bientôt un troisième, Mireille Rigal explique que l’exigence de l’agence régionale de santé (ARS) pour un personnel diplômé sur le secteur des soins oblige à une « réelle gymnastique avec les aides-­soignantes ».

Tarification kafkaïenne

La réforme de la tarification, de « type kafkaïen », fait l’unanimité contre elle parmi les acteurs publics et les départements. « La convergence tarifaire sur le forfait dépendance entraînerait une perte de 375 000 euros en 2017 pour nos structures », se désole Michel Cabrit, directeur du CCAS de Clermont-Ferrand (Puy-de-Dôme) qui gère six Ehpad. « Comment équilibrer les budgets sans faire supporter le manque à gagner par l’usager », interroge-t-il. D’autant que le reste à charge est déjà trop élevé pour certaines catégories de population, note le rapport.

Une situation qui a encore empiré avec le récent mouvement de déshabilitation à l’aide sociale engagé par certains conseils départementaux. S’ajoutent en outre deux autres types de difficultés : techniques liées à la mise en place des nouvelles modalités de contractualisation avec les autorités de tarification et de contrôle ; économiques, notamment pour faire face aux charges de fonctionnement et aux investissements nécessaires à la mise aux normes, réglementaires et sociétales, des bâtiments.

Mouvement de concentration

Aucune des trois familles d’établissements, le secteur public géré par les collectivités locales et les hôpitaux (52 %), le secteur privé non lucratif à la main des associations et des mutuelles (19 %) ou le secteur privé dit commercial (29 %), n’échappe à ces constats. « Ce n’est pas le statut juridique qui génère des différences mais l’environnement dans lequel est implanté l’établissement », explique Mohammed El Yamani, consultant KPMG.

Alors qu’un vaste mouvement de concentration s’est engagé dès les années 2000 dans le secteur commercial et un peu plus tard dans le privé non lucratif, le secteur public doit, à son tour, se positionner sur le marché et adapter sa stratégie pour subsister.

Si la création des groupements hospitaliers de territoire (GHT) peut ouvrir la porte à des filières gériatriques-sanitaires, que faire dans les 400 établissements publics territoriaux, qui représentent souvent « un instrument d’action sociale sur le territoire », fait valoir Mohammed El Yamani : « l’Ehpad est souvent le premier employeur en zone rurale ».

Plateforme et filière

Pour assurer la pérennité des Ehpad gérés par les CCAS-CIAS, le consultant souligne l’importance, pour les élus, de développer « une vision à long terme de la filière gériatrique ».

Si la collectivité conserve la régie directe, sa réflexion doit porter sur la notion de taille critique, la mutualisation des fonctions support autour d’un personnel pointu, la mise en commun de services, la synergie entre établissements/secteur sanitaire/domicile ainsi que sur la modernisation de l’immobilier.

« Gérer sept établissements est un atout. Les relations avec les tutelles, le suivi, l’évaluation et la démarche qualité sont centralisées au siège », expose Michel Cabrit. Ce qui n’empêche pas, explique-t-il, de vouloir « rester à taille humaine ».

Dans sa mission de conseil auprès des collectivités territoriales, Mohammed El Yamani rencontre des Ehpad communaux qui se regroupent au sein d’un CIAS, d’un groupement de coopération sanitaire et médico­sociale, d’un GIE ou d’un GIP, autant d’outils favorables au partenariat dans une logique de plateformes d’offres de services et de filière.

« Ce qui fonctionne le mieux, ce sont les schémas peu complexifiés ». Évoquant des expériences de portage de repas à domicile ou dans les cantines scolaires, il alerte sur deux précautions à prendre : « garantir la sécurité du montage juridique et financier pour ne pas mettre en péril la pérennité de l’établissement » et « ne pas trop s’éloigner de son métier ».

Stratégie patrimoniale

L’adaptation et la rénovation de l’immobilier sont aussi un enjeu fort. Certaines collectivités territoriales organisent leur stratégie patrimoniale autour d’entreprises publiques locales (EPL). Dans l’Aisne, la société d’économie mixte (SEM) Seda (société d’équipement du département de l’Aisne) a su s’imposer auprès des municipalités et des CCAS pour répondre aux problématiques de construction, d’extension et de réhabilitation d’Ehpad. À Bergheim (Haut-Rhin), la SEM Haute-Alsace a recouru, il y a quelques années, à un spécialiste italien pour équiper un Ehpad, en urgence, de salles de bains adaptées.

À Rodez, la prochaine reprise de la gestion de l’Ehpad hospitalier par le CCAS a conduit à la construction d’un nouveau bâtiment. « L’emprunt court sur quarante ans, seul moyen de respecter un prix de journée inférieur à 60 euros, imposé par l’ARS », explique Mireille Rigal. Une réflexion est en outre engagée pour optimiser le bâti d’un autre établissement, propriété de l’office HLM. S’il est reconstruit, la collectivité en sera le maître d’ouvrage.

Précautions juridiques

D’autres communes se désengagent d’une gestion directe pour recourir à un opérateur privé associatif ou commercial. La Fédération des établissements publics locaux ne recense aucun projet de gestion d’Ehpad public par un EPL. Elle précise toutefois que cela peut arriver, à la marge, dans le cadre d’un projet immobilier par exemple. Le code de l’action sociale et des familles (CASF) n’interdit pas le recours à une SEM, une société publique locale (SPL) ou une SEM à opération unique (Semop), « mais l’autorisation doit être transférée au nouveau gestionnaire et il faut un appel d’offres préalable », précise Dominique Larose, juriste du cabinet d’avocats Houdart. Or, si le transfert à une personne privée est prévu dans le CASF, aucune disposition ne règle celui au profit d’une personne morale. « Le choix du nouveau gestionnaire devra s’accompagner de précautions, notamment pour la mise en concurrence, le sort du personnel et le contrôle de la structure gestionnaire », prévient le juriste.

Nicaise Joseph, adjointe à la solidarité, vice-présidente du CCAS de Clermont-Ferrand, présidente de l’Union départementale des CCAS du Puy-de-Dôme

« Maintenir le service public oblige à être imaginatif »

Nous n’envisageons pas de déléguer la gestion de nos Ehpad. C’est un choix politique. La loi Vieillissement appelle à faire évoluer le regard sur le vieillissement, et l’appauvrissement des personnes âgées augmente dans notre département. Maintenir et protéger le service public est fondamental pour favoriser le bien vieillir et garantir l’accès à ce droit, notamment à ceux qui sont les plus isolés ou dans des situations précaires. Il est en outre essentiel de répondre aux préoccupations de proximité des familles. Ce positionnement nous oblige à être imaginatifs et à créer des réponses alternatives. Une équipe de titulaires mobiles tourne sur nos sept établissements et 200 intervenants bénévoles sont coordonnés au sein du service animation et vie sociale. Nous montons des partenariats autour de la prévention grâce à la conférence des financeurs.

Gestion déléguée

La délégation de service public (DSP) séduit davantage certains élus. Soumise au contrôle de légalité, la convention peut permettre de « mettre en œuvre sereinement une politique en faveur des personnes âgées dépendantes, sans bourse délier », assure Dominique Larose. L’activité est externalisée. Le gestionnaire tire sa rémunération de l’exploitation du service et « négocie avec les autorités tarifaires ».

La DSP entraîne en outre le détachement du personnel auprès du délégataire et un contrôle par le délégant. « Le recours à cet outil juridique n’est pas la panacée, car il ne règle pas les problèmes tarifaires et financiers qu’un CCAS peut connaître », met en garde le juriste. La pertinence d’une DSP dépend plutôt de « la situation particulière de l’établissement concerné et des problématiques rencontrées localement », notamment la taille de l’établissement, l’éparpillement géographique des structures, le manque de compétences pour assumer une gestion de plus en plus complexe, notamment au sein de petites communes.

Un projet de reconstruction ou de restructuration des bâtiments peut aussi justifier une DSP. « Avec un cahier des charges bien rédigé et un contrôle fin de son exécution, l’outil ne présente aucun inconvénient », estime Dominique Larose : un blanc-seing pour confier la gestion déléguée à une association régie par la loi de 1901 ou à un groupe spécialisé.

Ferdinand Bernhard, maire de Sanary-sur-Mer (Var)

« 2 millions d’euros, un loyer annuel de 280 000 euros et moins de soucis »

Au départ en retraite du directeur en 2011, l’établissement du Rosaire (67 lits habilités à l’aide sociale) exploité en régie municipale par le CCAS a été confié pour quinze ans au privé sous forme d’un affermage. La commune qui avait réalisé d’importants travaux a perçu une redevance de presque deux millions d’euros pour amortir ses investissements. S’y ajoute un loyer de 280 000 euros par an. Il était prévu la construction d’un foyer logement et d’une unité Alzheimer mais, faute d’appel à projets par l’ARS, cette partie n’a pas été réalisée. La gestion d’un Ehpad nécessite un savoir-faire, non disponible sur la commune. Je ne regrette pas ce choix qui me décharge des soucis par rapport au personnel ou aux résidents. Je garde un œil sur ce qui s’y passe grâce aux retours des familles. Le seul bémol est l’absorption de Médica France par le groupe Korian. Je n’ai plus aucun lien direct au niveau direction. Malgré tout, si le contrat arrivait à terme aujourd’hui, je relancerais une DSP.

Impact fiscal

La collectivité peut aussi abandonner l’activité en donnant à la structure la nature d’établissement public médicosocial, indépendant, en vue par exemple d’une fusion avec d’autres Ehpad publics pour atteindre une taille suffisante.

Enfin, l’établissement peut être cédé à un groupe privé. Un choix qui pose la question du personnel, le cessionnaire n’ayant aucune obligation de reprise. Dans ce cas, l’impact fiscal doit être examiné : l’exonération de la taxe foncière et de la contribution économique territoriale (CET) ou le montant du fonds de compensation pour la TVA (FCTVA) doivent être comparés au gain possible via le crédit d’impôt de taxe sur les salaires (CITS).

Gestion déléguée : la collectivité reste responsable

La collectivité publique reste responsable du service délégué et vérifie la bonne exécution du contrat, notamment avec le compte rendu financier annuel du délégataire. Elle peut aussi contrôler « sur place et sur pièces tous les éléments techniques et comptables concourant à la gestion du service public délégué », précise Stéphane Bellanger, conseil chez CBM Audit & Conseil. Ce contrôle s’effectue annuellement en lien avec le suivi du contrat, ponctuellement lors d’une révision quinquennale, d’un changement de réglementation modifiant l’équilibre du contrat, d’une demande d’un usager, etc., ou à la fin du contrat pour le renouveler ou de repasser en régie.


Chiffres Clés

  • 76 % des gestionnaires d’Ehpad pensent que la part des gestionnaires mono-établissements va considérablement se réduire d’ici à 2025.
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