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Santé mentale | 28/11/2017
Maladies mentales, il va falloir travailler ensemble
par Géraldine Langlois
santé mentale-UNE © Monkey_Business-Fotolia

Le projet territorial de santé mentale instaure une nouvelle approche de l’action en santé mentale et un nouveau modèle d’articulation entre tous les intervenants. Les précédents n’ont pas réussi à briser la logique en "tuyaux d’orgues" qui sépare depuis longtemps la psychiatrie, l’accompagnement social et le médico-social et tous les autres acteurs en amont et en aval de la prise en charge (logement, transports, emploi, sécurité…).

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Santé mentale : il va falloir travailler ensemble

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« On ne peut plus travailler comme avant », insiste Claire Thebault-Jean, directrice adjointe chargée des coopérations au centre hospitalier Alpes-Isère, qui a clôturé les Journées de la fédération Santé mentale France, début octobre à Amiens.

Pour le Pr Michel Botbol, pédopsychiatre au CHU de Brest et membre du comité de pilotage de la psychiatrie de la DGOS : l’article 69 de la loi constitue « la dernière chance de ramener la psychiatrie et la santé mentale vers ce qu’elles n’auraient jamais dû cesser d’être : centrées sur la personne et non sur la maladie ».

Repérer les troubles psychiques

Le décret n° 2017-1200 du 27 juillet 2017 fixe plusieurs priorités. Le projet territorial de santé mentale (PTSM) devra favoriser le repérage précoce des troubles et l’accès précoce à des services et des soins adaptés, y compris somatiques, ainsi que l’organisation de parcours de santé et de vie de qualité et sans rupture.

Il devra également organiser la prévention et la prise en charge des situations d’urgence, le respect et la promotion des droits des personnes et le renforcement de leur pouvoir d’agir. Le projet devra également viser à intervenir sur les déterminants sociaux, environnementaux et territoriaux de la santé mentale.

L’ARS anime l’élaboration des projets, qui doivent être adoptés en juillet 2020 au plus tard, mais ce sont bien les acteurs de tous les domaines d’intervention de la santé mentale, qui coconstruisent le contenu de « leur » PTSM pour cinq ans. Doivent y participer les représentants des usagers, ceux des professionnels et des établissements de santé, des établissements et les services sociaux et médico-sociaux, des organismes locaux d’assurance maladie et des services et les établissements publics de l’État concernés, les collectivités territoriales, ainsi que les dispositifs multipartenariaux comme les conseils locaux de santé ou les conseils locaux de santé mentale (CLSM).

Les acteurs de santé

Mais comment faire travailler ensemble des acteurs, professionnels et non professionnels, issus de secteurs d’activité différents, dont les rôles et mode d’intervention dans le champ de la santé mentale sont particuliers et qui ont peu l’habitude de se côtoyer ?

Peu de pays ont morcelé autant que la France les différentes parties prenantes des soins et de l’accompagnement des personnes souffrant de troubles psychiques, observe d’ailleurs Pascal Mariotti, président de l’Association des établissements participant au service public de santé mentale (Adesm, lire ci-après).

Pour Jacques Marescaux, président de Santé mentale France, cette injonction à travailler ensemble constitue une innovation essentielle et une véritable opportunité. Mais le président de l’Adesm remarque que faire reposer l’initiative du décloisonnement sur les acteurs eux-mêmes relève de la gageure alors que les processus de décision au niveau de l’État et les enveloppes qui les concernent demeurent indépendantes.

Certains craignent aussi que les acteurs de la psychiatrie, longtemps en première ligne, soient tentés de vouloir piloter la démarche. D’autres évoquent le risque que la vision économique et technocratique des ARS occupe une place trop importante.

Conseils locaux de santé mentale

« Pour créer des projets ensemble, il faut se rencontrer et apprendre à se connaître », estime Philippe Maugiron, médiateur en santé pair à l’hôpital Sainte-Anne (Paris). Le fait que des dynamiques partenariales entre acteurs de la santé mentale préexistent sur les territoires favorisera probablement leur renforcement, contraint cette fois, au sein du PTSM.

Les acteurs locaux mènent déjà de nombreuses démarches sur les « situations complexes » ou le logement des personnes en souffrance psychique. Les CLSM constituent une occasion de travail partenarial formalisé et d’acculturation. Quelque 200 villes en ont mis un en place volontairement. Le rythme des créations de CLSM s’accélère mais ils sont encore peu nombreux.

Pour Claire ­Thebault-Jean, « nous avons été bons, chacun dans notre discipline » mais « il ne s’agit plus pour chacun d’être bon, excellent, brillantissime, mais de l’être ensemble ». La coconstruction des projets devra se faire « au-delà de nos cultures, de nos citadelles, de nos clivages », ajoute la directrice adjointe. Au-delà aussi des affinités et des opportunités.

Selon Michel Laforcade, directeur général de l’ARS Nouvelle Aquitaine, le fait que l’initiative du PTSM revienne aux acteurs de terrain montre que les pouvoirs publics leur font confiance pour s’entendre et devenir force de proposition.

© K. Colnel-GSS

Diagnostic territorial partagé

Ils devront pour cela au départ déterminer eux-mêmes le territoire sur lequel portera leur projet. Corinne Martinez, manager à l’Agence nationale d’appui à la performance (Anap), estime que deux territoires sont à prendre en compte.

Le premier est celui où vivent les personnes et au sein duquel il s’agit de rechercher des solutions à leurs besoins : potentiellement le bassin de vie.

Le second, celui de la concertation, se situe plutôt à l’échelle du département. Notamment parce que c’est à ce niveau que le préfet est compétent pour les soins sans consentement et le conseil départemental, incontournable, pour l’aide sociale.

Les « acteurs de santé » du territoire devront ensuite s’atteler à la première étape du travail : le « diagnostic territorial partagé ». Il porte, d’une part, sur tous les aspects de la vie des personnes souffrant de troubles de la santé mentale (soins, logement, insertion, droits…). Il doit aussi passer au crible tous les dispositifs d’accompagnement et de prise en charge (continuité, coordination, accessibilité…).

Pour Laurent El Ghozi, président de l’Association élus, santé publique et territoires, il « doit faire plus que s’appuyer sur les travaux des CLSM, il doit les intégrer et leur donner plus de cohérence avec le niveau régional et l’ensemble des autres politiques ».

Une démarche centrée sur le besoin des personnes

Le projet qui sera élaboré suite à ces constats vise à répondre aux besoins analysés et à remédier aux défauts d’organisation ou aux manques de la réponse existante, dans un esprit différent des démarches précédentes.

« Le PTSM prend en compte la personne dans sa globalité, dans toutes les dimensions de son projet de vie », a souligné Béatrice Borrel, présidente de l’Union nationale de familles et amis de personnes malades et/ou handicapées psychiques (Unafam), lors des Journées de Santé mentale France.

Finie l’approche purement curative, exit la logique de l’offre, par domaines d’activité ou par secteur d’intervention : la démarche que préfigure le PTSM se veut centrée sur les besoins des personnes, différents selon les moments de leur vie et au plus proche de la vie ordinaire. Une autre révolution.

« Mais au-delà des intentions, cela reste théorique », a ajouté la présidente de l’Unafam. Chaque territoire définira son projet et certains s’interrogent sur la façon dont les PTSM pourront réduire les inégalités d’accès des personnes à l’offre de soins et de service…

La DGOS prépare une instruction qui précisera les intentions du décret et décrira les services attendus dans le PTSM, a indiqué Céline Descamps, chargée de mission psychiatrie et santé mentale de cette direction. Bien que la démarche semble encore floue, certains territoires s’attellent déjà à ce nouveau chantier.


Chiffres Clés

  • 1 personne sur 5 est touchée par une maladie mentale chaque année.

 

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