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[Points de vue] Santé mentale | 29/11/2017
Les projets territoriaux de santé mentale sont le vecteur d’une transformation
par Géraldine Langlois
santé mentale-médecins-UNE © Yellowj-Fotolia

Les projets territoriaux de santé mentale doivent permettre aux professionnels de mieux se coordonner pour offrir un meilleur service aux patients. Pascal Mariotti, président de l’Adesm, et Claude Finkelstein, présidente de la Fnapsy, s’accordent sur les intentions mais reconnaissent que beaucoup dépendront de la mise en œuvre.

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Santé mentale : il va falloir travailler ensemble

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Les PTSM vont-ils modifier la façon dont les patients souffrant de troubles mentaux sont pris en charge et accompagnés ?

Pascal Mariotti : Comme je suis optimiste, je dirais oui. J’espère qu’ils permettront d’offrir aux personnes des services plus globaux, personnalisés et continus, qu’ils amélioreront leur santé, psychique et somatique, leur autonomie et leurs possibilités de mener une vie rétablie… Mais nous en sommes au stade de l’intentionnalité. Les PTSM ne vont pas mécaniquement modifier l’offre de soins et de services. Ils ne sont pas une finalité en soi mais plutôt le vecteur d’un processus de transformation de cette offre. Au stade de la conception du projet, la commission spécialisée en santé mentale de la Conférence territoriale de santé, qui a l’avantage d’exister par les textes, peut piloter le projet, si d’autres acteurs, non membres, y sont agrégés. Au stade de la mise en œuvre, les communautés psychiatriques de territoire, élargies aux usagers et aux acteurs médico-sociaux et sociaux, pourraient prendre le relais.

© Centre hospitalier Le VinatierPascal Mariotti, directeur du centre hospitalier Le Vinatier (Bron, Rhône) et président de l’Association des établissements participant au service public de santé mentale (Adesm)

Claude Finkelstein : Les PTSM devraient permettre aux personnes de mieux savoir à qui s’adresser et aux professionnels de mieux repérer les personnes qui ont besoin d’aide. Tout ce qui est conçu et mis en place sur le terrain ne peut apporter théoriquement que du bénéfice pour les personnes concernées. Reste à savoir si ce sera « avec » elles et pour répondre à leurs besoins.
La pathologie mentale fait que les personnes ont besoin de beaucoup de choses à des moments de vie différents. Il y a ici et là des initiatives innovantes, mais il manque du lien entre elles et entre les réponses des secteurs médical, social et médico-social. Ils sont trop cloisonnés. Cela provoque des ruptures dans le parcours des personnes. Il manque aussi un chef d’orchestre. Les assistants sociaux pourraient tenir ce rôle mais ils ne le souhaitent pas forcément.

© Fnapsy Claude Finkelstein, présidente de la Fédération nationale des associations d’usagers en psychiatre (Fnapsy)

Leur mise en place va-t-elle permettre de créer de véritables dynamiques interprofessionnelles sur les territoires ?

CF : Elle devrait. Reste à savoir ce que chacun voudra faire. Ici et là il se passe des choses intéressantes. Souvent grâce à une personne. Il faut que les ARS suivent, soient dynamiques, écoutent les propositions, fassent confiance aux personnes du terrain. C’est le terrain qui sait.
On manque d’expérimentations et de leur évaluation immédiate et qualitative. Il faut aussi que les personnes destinataires participent à l’évaluation.

PM : C’est l’intention en tout cas, entre acteurs et, aussi par effet retour, au sein de nos propres structures. Serons-nous capables de partager des valeurs communes et de mettre en œuvre des projets communs ? De parvenir à un modèle collaboratif ? Le champ de la santé mentale est d’une grande complexité.
Aucun pays ne dispose en ce domaine d’un décideur unique mais rares sont ceux où il y en a autant qu’en France. Et l’obligation d’élaborer des PTSM ne s’est pas accompagnée d’une simplification en termes de décideurs comme de financeurs. Le système reste cloisonné et on demande à ses acteurs d’être à l’initiative de son décloisonnement. C’est une gageure !

Qu’est-ce qui a freiné ce décloisonnement ?

CF : On est encore dans la culture et les croyances. Chacun croit qu’il sait faire pour tout. L’hôpital a voulu s’occuper des personnes concernées de la naissance à la mort en disant qu’elles avaient besoin de soins. Oui, elles ont besoin de soins mais pas seulement. Le secteur social dit « c’est à nous de nous en occuper car c’est la société qui est malade ». Il manque vraiment une culture commune. La séparation a été faite par l’État et chacun est parti droit devant. Le fait que les enveloppes ne soient pas communes est aussi un frein majeur au décloisonnement.
Les ARS doivent se saisir de ce problème, obliger les deux cultures à travailler ensemble. Il faut que le CCAS travaille avec le CMP. Ce n’est pas le cas et c’est triste. C’est d’ailleurs presque pire maintenant qu’il y a vingt-cinq ans. Ce n’est pas que le système soit plus cloisonné mais tout le monde a moins de temps. Et la psychiatrie, c’est de l’homme et du temps…

PM : En France, on reste beaucoup dans le curatif, y compris dans le champ médico-social et social, et pas assez dans la prévention ni dans l’accompagnement, le développement de la capacité d’agir des personnes. Il y a sans doute aussi des échelles de valorisation qui font que domine une culture sanitaire et médicale qui regarde d’un peu loin les autres acteurs. D’autant qu’historiquement on valorise d’abord les métiers, donc les échelles professionnelles. Et puis comme on est dans un modèle en tuyaux d’orgues, avec des acteurs qui ne se connectent pas, ils peuvent souvent s’inscrire dans des comportements d’évitement. Chacun, dans son domaine, s’imagine pouvoir tout faire. Ou à l’inverse estime ne plus être concerné et pouvoir se retirer quand un autre acteur intervient. Notre pays est également peu marqué par la culture du service et du client. Tout cela additionné est à l’origine de beaucoup de situations complexes, de ruptures de parcours, etc. Préjudiciables aux personnes.

Comment pourrait-on rapprocher les cultures professionnelles du sanitaire, du social et du médico-social ?

PM : Pour agir en commun, il faut avoir un minimum de culture commune et s’inscrire dans des paradigmes partagés comme la notion de rétablissement, la capacité d’agir et l’autonomie. Il faudrait y former tous les acteurs, ensemble, et faire en sorte qu’ils disposent d’un niveau d’information homogène. Or il y a comme une sorte de « vice de construction » dans le PTSM. Il est inscrit seulement dans une loi de santé et se décline dans le code de la santé publique, pas dans celui de l’action sociale. Certains acteurs sociaux et médico-sociaux semblent n’en avoir jamais entendu parler.

CF : Ce qui peut favoriser le rapprochement des cultures ce sont par exemple les formations croisées. Qu’il y ait un référent psychiatrie et santé mentale dans les ARS serait aussi une bonne chose. Il faut aussi travailler davantage avec les associations, notamment avec l’Unafam. On ne s’appuie pas assez sur les ressources associatives des personnes concernées directement ou indirectement. Elles apportent chacune leurs besoins. À l’ARS d’être le chef d’orchestre des réponses à ce qui remonte du terrain. Elle dispose d’un accélérateur fort : les moyens.

Quels sont les points de vigilance dans la conception des PTSM ?

CF : Il faut selon moi être attentif à ceux qui vont porter le projet et au fait que tous ceux qui y participent soient à la même hauteur. Même si le PTSM est porté par un hôpital, il faut que les secteurs médico-social, social et les associations aient le même droit de parole. Il ne faut pas qu’un des acteurs écrase les autres. C’est à l’ARS d’y veiller. Et c’est pour cela qu’il faut qu’il y ait un référent psychiatrie et santé mentale dans les ARS. Il ne faut pas oublier que le but du PTSM c’est d’améliorer le service rendu aux personnes concernées, qui ont des besoins différents d’il y a vingt-cinq ans.

PM : J’en vois un principal : la capacité d’engagement des acteurs. L’enjeu n’est pas seulement qu’ils s’entendent mais qu’ils se mettent en action. Comme l’impulsion semble venir du sanitaire, l’hôpital a un rôle manifeste à jouer. Pas pour tirer la couverture à lui, mais pour mobiliser et impliquer les acteurs. Pourtant, je ne suis pas convaincu que la mise en action viendra partout spontanément de l’hôpital. Il persiste des facteurs d’attentisme, en raison d’injonctions parfois contradictoires et d’un centralisme croissant. Il n’est pas forcément évident que les acteurs du terrain prennent l’initiative, comme c’est prévu, alors que jusqu’à présent les choses venaient toujours d’en haut. Mais sans ambiguïté, il faudra que les PTSM soient conçus, entre égaux, par les offreurs de soins et de services des territoires, en étroite concertation avec les patients et leurs familles.

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