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Sécurité sociale | 29/11/2017
Pour la Cour des comptes l’assurance maladie doit se réformer
par Laurent Thoviste
Paris, la Cour des Comptes © Foxytoul-Fotolia

Dans son rapport "L’avenir de l’assurance maladie ; assurer l’efficience des dépenses, responsabiliser les acteurs" rendu public le 29 novembre, la Cour des comptes choisit de s’exprimer pour la première fois sur l’avenir de l’assurance maladie, de façon globale et dans une perspective de moyen et de long terme. Si le système d’assurance maladie créé en 1945 permet à la France d’afficher de bons résultats en termes d’espérance de vie, notre pays se caractérise aussi par une dépense de santé élevée en proportion du PIB et par la part importante des assurances complémentaires dans son financement. Face à l’augmentation structurelle des dépenses, alors que les outils actuels de régulation ont atteint leurs limites, la cour estime que la qualité et l’égalité d’accès aux soins ne pourront être maintenues ou renforcées qu’en réformant l’organisation et la gestion du système de santé. Elle formule pour cela dix-sept recommandations centrées sur sept enjeux principaux.

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Créée par les ordonnances de 1945 qui ont mis en place la sécurité sociale, l’assurance maladie s’est depuis continument renforcée, harmonisée et étendue tant par la prise en charge croissante des frais médicaux que par l’extension des personnes couvertes. Elle a progressivement acquis une universalité qui a été parachevée en 2016 par la protection universelle maladie.

Des enjeux d’efficience de plusieurs milliards d’euros

Les Français sont profondément attachés à cette solidarité mais les déficits répétés de l’assurance maladie depuis vingt-cinq ans et l’accumulation de la dette sociale qui en découle minent la solidité et la légitimité du système tandis que le développement des pathologies chroniques, le vieillissement de la population et le coût toujours plus élevé des médicaments et des technologies de santé laissent présager des difficultés croissantes pour financer les prestations.

La Cour a identifié des enjeux d’efficience de plusieurs milliards d’euros dans l’organisation du système de soins mais elle estime que les outils actuels ne permettent pas de surmonter les obstacles qui empêchent d’améliorer les prestations et de réduire leur coût. Elle invite notamment l’assurance maladie à redessiner les domaines respectifs des couvertures obligatoire et complémentaire, ou mettre en place un « bouclier sanitaire » limitant équitablement les restes à charge pour les patients.

Les dépassements tarifaires, qui entravent l’égal accès aux soins, devraient selon elle également être mieux maîtrisés, et le cadre de la négociation conventionnelle revu en profondeur.

Un système éloigné des couts réels

La Cour identifie plusieurs défauts dans le système de santé, auxquels il devrait être remédié : une prédominance coûteuse de l’hôpital, l’absence de régulation des équipements lourds de santé, le cloisonnement des professions entre elles, une répartition territoriale de l’offre de soins déséquilibrée et déconnectée des besoins, une planification déficiente, des règles inopérantes sur l’installation des professionnels et des carences dans les décisions de prise en charge par l’assurance maladie.

Pour la Cour, le mode actuel de rémunération des établissements et des professionnels, discuté dans un cadre partenarial souvent bloqué, incite à la multiplication des actes, s’éloigne des coûts réels et ne prend pas assez en compte les objectifs de santé publique.

Un avis qu’est loin de partager Jean-Paul Hamon, président de la Fédération des médecins de France, pour qui « les solutions proposées par la Cour des comptes sont archaïques, aggraveront les déserts médicaux et n’attireront pas les jeunes vers la médecine ».

Une agence nationale de santé

La Cour insiste particulièrement sur la prévention, jugée insuffisante en France, qui doit impliquer et responsabiliser les patients et les professionnels de santé.

La pertinence, la qualité et la sécurité des soins pourraient selon elle être l’axe central d’une réforme qui devrait s’attacher également à lutter plus efficacement contre les fraudes et à renforcer les contrôles. D’autant que la numérisation de la santé offre l’opportunité, par l’exploitation active des données, d’améliorer les traitements et la prévention, de mieux coordonner les soins et de développer la télémédecine.

Le pilotage du système de soins mérite également selon les magistrats de la rue Cambon d’être clarifié et les moyens d’actions des agences régionales de santé renforcés, en envisageant notamment des enveloppes de dépenses au niveau régional, ce qui permettrait des restructurations de l’offre de soins plus ambitieuses et mieux adaptées aux besoins.

La création d’une Agence nationale de santé, regroupant les compétences de l’administration centrale et de l’assurance maladie, constituerait également un progrès conclut la Cour.

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