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Vieillesse | 08/12/2017
Loi Vieillissement, une application contrastée et des questions en suspens
par Catherine Piraud-Rouet
senior-vieillissement-UNE © Carballo-Fotolia

Le 5 décembre, la Commission des affaires sociales de l’Assemblée nationale a examiné le rapport d'information sur l'application de la loi sur l'adaptation de la société au vieillissement présenté par Agnès Firmin Le Bodo et Charlotte Lecocq, puis auditionné Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, sur ses conclusions. Un premier bilan mitigé : au-delà de la publication effective de la plupart des textes d’application, l’application par département est très contrastée et de nombreux questionnements persistent, notamment sur le financement des réformes.

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Loi vieillissement : une tentative d’adapter la société au grand âge

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L’objectif affiché par le gouvernement précédent d’une publication de l’ensemble des textes réglementaires relatifs à la loi sur l’adaptation de la société au vieillissement (ASV) en 2016 est atteint en grande partie. 94% des textes d’application ont déjà été déjà publiés. Encore deux décrets sont attendus : ceux relatifs aux mandats de protection futurs, d’une part, et à la transmission par les administrations fiscales des informations relatives aux ressources des bénéficiaires de l’APA, d’autre part.

« Un dernier texte très attendu par les départements et qui facilitera la mise à jour des revenus et le calcul du reste à charge », a souligné Agnès Firmin Le Bodo.

Un rapport global à venir début 2018

Par ailleurs, sur les neuf rapports demandés au Gouvernement, cinq devraient à ce jour avoir été remis au Parlement :

  • celui prévu à l’article 45 sur l’impact des seuils pour l’attribution de la prestation de compensation du handicap (PCH) ;
  • ceux prévus à l’article 17 sur le logement intergénérationnel, à l’article 50 sur l’émission d’une monnaie complémentaire pour l’autonomie et à l’article 101 sur l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ASPA) ;
  • l’un des deux rapports prévus à l’article 86 relatifs à l’évaluation de la mise en œuvre de la loi.

Agnès Buzyn a répondu en annonçant la publication, début 2018, d’un rapport global basé sur trois volets : le rapport IGAS-IGA remis en octobre 2017 sur l’évaluation de l’application de la loi ASV pour le volet domicile, un rapport DGCS-CNSA sur l’étude des prestations d’AAD (accompagnement et aide à domicile) et un dernier de l’Association des départements de France, encore en cours. Elle a promis une relance du ministère du Budget pour une livraison rapide des deux décrets manquants.

Une délégation interministérielle demandée… et retoquée

Le constat a été fait d’une insuffisance du pilotage transversal de la politique de dépendance prôné par la loi ASV sur la prise en compte du vieillissement dans tous les pans de la société (travail, mobilité et aménagement urbain, accès à la culture, participation citoyenne…), pour véritablement faire de la France un « pays ami des aînés ». Les rapporteures ont proposé un pilotage et un suivi de la mise en œuvre de la loi par la mise en place d’une commission interministérielle dédiée, sous la houlette du ministère de la Santé et des Solidarités. Une requête retoquée par Agnès Buzyn, sous couvert que « la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) permet de regrouper l’ensemble des acteurs et d’animer les structures locales : ce serait dommage de créer une nouvelle instance à côté, au risque de rajouter une couche au millefeuille administratif ». La ministre évoque de proposer plutôt à la CNSA une feuille de route, avec un volet dédié à l’exercice interministériel.

Lever les freins relatifs au droit au répit

En ce qui concerne le soutien aux aidants, les rapporteures ont donné un bon point de principe notant que la loi ASV introduit une définition de l’aidant saluée par les associations auditionnées car introduisant une véritable reconnaissance de la fonction (avec notamment la formalisation d’un droit au répit), sans l’enfermer dans des critères rigides.

Toutefois, dans la pratique, ce droit au répit, d’un montant de 500 euros convertibles en heures d’aides à domicile ou d’accueil temporaire en établissement ou en famille d’accueil, s’avère peu utilisé, pour des raisons matérielles ou techniques ainsi que du fait d’un déficit d’informations.

Par exemple, pour avoir accès à ce répit, il est nécessaire que le plan d’aide à la personne âgée soit saturé. Les rapporteures ont proposé de lever ce frein en revenant sur la condition de saturation du plan d’aide. Ce à quoi la ministre ne s’est pas déclarée opposée, moyennant un travail de modélisation et de concertation préalable.

Doter le baluchonnage d’un cadre juridique

Sur le baluchonnage ou relayage, Agnès Firmin Le Bodo et Charlotte Lecocq ont pointé l’absence de cadre juridique homogène, le manque de pérennité des subventions et la difficile articulation avec le droit du travail, qui rendent sa généralisation délicate. Elles ont proposé de s’appuyer sur le projet de loi « Pour un État au service d’une société de confiance » pour doter le baluchonnage d’un cadre juridique permettant cette généralisation et d’adapter le droit du travail en conséquence.

Selon elles, le développement de la formule de l’accueil familial est une autre piste à creuser, du fait de sa souplesse et du gisement d’emplois qu’elle représente. Deux freins sont notés : l’encadrement insuffisant de la pratique et l’absence actuelle de limite d’âge pour l’obtention de l’agrément. La ministre a indiqué que les propositions étaient prises en compte, mais qu’il était est nécessaire de s’assurer au préalable de la qualité et de la sécurité des pratiques, dans un but de renforcement de la bientraitance.

Un rapport au printemps sur le droit à la retraite des aidants

Par ailleurs, interrogée sur le droit à la retraite des aidants, elle a précisé que Dominique Gillot, présidente du Conseil national consultatif des personnes handicapées (CNCPH), doit remettre ce printemps un rapport sur les aidants, qui pourrait aborder la question. Rapport qui devrait aussi aborder la question des seuils d’âge pour l’attribution de la PCH.

Sur les mesures mises en place pour faciliter la situation des aidants, Agnès Buzyn a répondu : « nous finançons 1 500 places d’hébergement de jour, ce qui va permettre des temps de répit et nous sommes très favorables à ce que les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) développent ces dispositifs intermédiaires ».

D’autres suggestions ont été faites par la Commission en vue d’une amélioration de la situation des aidants : allongement de la durée de ces dispositifs dans le temps, assouplissement des conditions pour le droit au répit ou le congé de proche aidant, fractionnabilité ou indemnisation accrue de ce congé…

Le problème des Ehpad ne saurait être réduit au mode de tarification

Pour les rapporteuses, la réforme de la tarification des Ehpad est « largement partagée dans son principe (convergence tarifaire) mais a conduit à des transferts peu anticipés du public vers le privé ».

Le PLFSS 2018 prévoit 100 millions d’euros supplémentaires pour la partie soins et une enveloppe de 10 millions d’euros pour la première année pour équiper les Ehpad en infirmières de nuit, ainsi que 28 millions d’euros dans un fond pour accompagner les Ehpad qui resteraient en difficultés lors de l’adaptation tarifaire.

Un comité de suivi où siègent ARS et fédérations hospitalières, réuni le 26 septembre et qui se réunira à nouveau en janvier, vise à évoquer les difficultés persistantes, notamment dans les Ehpad publics. La ministre s’est déclarée pleinement favorable à la transformation du modèle Ehpad comme plateforme de services. En ajoutant que le problème des Ehpad ne saurait être réduit au mode de tarification.

« Dans certains Ehpad, publics notamment, on sent que la capacité managériale n’est pas au rendez-vous », a-t-elle déclaré. Sur ces questions, Agnès Buzyn a aussi renvoyé au rapport sur la mission d’information « flash » sur l’avenir des Ehpad menée par Monique Iborra et Caroline Fiat et remis le 13 septembre 2017.

APA : le reste à charge a diminué

Interrogée sur la question du reste à charge, Agnès Buzyn a répondu que le reste à charge moyen a diminué grâce à la réforme de l’APA et l’extension du crédit d’impôts, passant de 121 à 55 euros par mois, soit une baisse de 9 % à 3 % sur un coût global mensuel de 556 euros. Quant aux personnes âgées dépendantes qui auraient souhaité rester à domicile sans être entendues, la ministre a rappelé que le mot d’ordre de la loi était la liberté de choix de la personne.

Conférence des financeurs : la coordination demande à être fluidifiée

Le rapport dresse un premier bilan également en demi-teinte de la Conférence des financeurs, de la prévention et de la perte d’autonomie (CFPPA) à la lumière des retours des vingt-quatre départements pilotes qui ont expérimenté ce format dès 2015.

Agnès Firmin Le Bodo et Charlotte Lecocq ont rappelé que la raison d’être de cet organe était de faire travailler, de façon collective, ARS, départements et régions, dans une logique de mutualisation des besoins et des moyens. Elles ont confirmé le rôle « indispensable » de l’appui à la CNSA, notamment via la reconduction des crédits engagés pour 2018 par le PNSFS et ont prôné l’instauration de conventions triennales, visant à offrir visibilité et stabilité aux porteurs de projets. Une reconduction, pour 2018 « et au-delà » confirmée par Agnès Buzyn. Qui se dit également ouverte sur la question de conventions triennales.

Selon le rapport, les premiers retours d’expériences mettent en lumière l’indispensable coordination des acteurs mobilisés dans l’adaptation des logements à l’indépendance. Le choix des actions à financer par l’Association nationale pour l’habitat (ANAH) manquant encore de cohérence et de fluidité. Les rapporteures proposent de confirmer la conférence dans sa position d’instance pivot, tout en étudiant systématiquement les programmes de l’ANA afin d’identifier les besoins les plus urgents et d’orienter utilement les crédits.

Certains dispositifs proposés par la conférence restent théoriques, notamment le financement des aides techniques, qui ne peuvent être mobilisées que si les plafonds APA, là aussi, sont saturés.

Des disparités d’application selon les départements

Le délai extrêmement resserré ayant séparé la publication des textes et leur entrée en vigueur ont généré des difficultés concrètes de conception et d’appropriation de la réforme par les départements.

Par ailleurs, l’application de la loi confiée aux acteurs locaux a conduit à une mise en œuvre inégale des différents points de loi, tant du point de vue des délais que du contenu et de l’accompagnement.

« Sur le terrain, nous constatons simultanément des bonnes pratiques qui inspirent, mais aussi des inégalités qui s’aggravent », a pointé Agnès Firmin Lebodo qui a toutefois tempéré : « la loi ASV a un impact important sur le fonctionnement des départements, qui deviennent les chefs de file de l’aide à domicile, avec à leur charge la réévaluation de tous les plans d’aide, la mise en place de nouvelles tarification des Ehpad, de la conférence des financeurs, etc. Tout cela dans les mêmes services et notamment d’aide à domicile. Il faut laisser du temps au temps, notamment sur la réforme de l’APA : tout cela ne se fait pas en un tour de main. On voit bien que la montée en charge se fait, mais progressivement, d’où la sensation, réelle, de disparités d’application de la loi. »

En réponse, la ministre a déclaré souhaiter interroger la Conférence nationale des territoires, sous l’angle de l’évaluation des politiques publiques avec les départements.

Autonomie : l’intégration et la coordination de différentes structures en question

La loi prévoit le rapprochement des conseils départementaux de la citoyenneté et de l’autonomie (CDCA) et les maisons départementales de l’autonomie (MDA), respectivement dédiés aux personnes âgées et aux personnes handicapées.

Interrogée sur la crainte que cette mise en commun soit réductrice pour chacun de ces deux publics, Agnès Buzyn a admis : « il semble que ces deux dispositifs aient du mal à démarrer ». En précisant : « il s’agit d’instances intéressantes dont nous souhaitons poursuivre la mise en œuvre, mais notre objectif de trouver des synergies entre elles ». Elle a également reconnu que la condition uniforme de 83 membres prévue par la loi pour mettre en place le CDCA, susceptible de poser problèmes aux plus petits départements, pourrait être allégée.

La question du financement, talon d’Achille persistant

Selon les rapporteures, la question de la logique du financement de la politique de dépendance n’a « pas du tout été tranchée par la loi ». Sur la question, récurrente, de créer une cinquième branche « autonomie » à la CNAM, la ministre a botté en touche, arguant que faute de moyens, il était préférable de miser sur la prévention dans tous les secteurs.

Avant d’aller plus loin sur cette question financière, elle a déclaré attendre la réponse de deux missions lancées autour du modèle d’accompagnement des personnes âgées. Agnès Buzyn a aussi rappelé le financement alloué par rapport au reste à charge : 34 millions d’euros. « Une enveloppe basée sur 1,5 million de personnes âgées de 85 ans, contre 5 millions prévus en 2050 ; à terme, il faudra donc multiplier ce chiffre par plus que trois », a-t-elle reconnu.

SAAD : tableau mitigé, propositions en cours

Les deux rapporteures ont dressé un tableau mitigé du secteur des services d’aide et d’accompagnement à domicile (SAAD), fragilisés financièrement depuis plusieurs années et dont les nombreux plans d’appui dont ils ont bénéficié n’ont fait que « colmater les brèches ». Selon elles, « il est urgent de définir un nouveau modèle économique pour les SAAD, passant par exemple sur les tarifs horaires moyens et leurs disparités selon les acteurs. » Agnès Buzyn a répondu que le groupe de travail mis en place en juin 2017 sur la base du rapport du sénateur Georges Labazée va faire deux types de propositions : sur les modes de tarification et sur les modalités de restructuration plus globale de ce secteur, dont les prestations des nombreux acteurs se chevauchent parfois. D’autres travaux sont également en cours sur la question : mission d’inspection Igas et groupe de travail mis en place mi-octobre par la DGCS.


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