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FINANCES | 01/04/2012

Le prix de la liberté d’aller et venir

par GazetteSanteSocial

Programmées ou non, les sorties temporaires pénalisent le budget des établissements et services, ainsi que les droits des usagers.

Sandra a du mal à contenir son indignation. En janvier, sa mère a été convoquée par la direction du foyer de vie où son frère Antoine (1), atteint de trisomie 21, est hébergé depuis deux ans. « Votre fils est trop souvent absent, il n’est pas rentable », lui a-t-on annoncé. Durant l’année passée, ce jeune homme de 37 ans avait quitté l’établissement pendant plusieurs jours pour raisons médicales, dont deux hospitalisations. Par ailleurs, il retournait tous les week-ends dans sa famille. « La directrice nous a expliqué qu’elle perdait de l’argent et que mon frère devrait désormais rester au foyer un week-end sur deux. » L’alternative ? Changer Antoine d’établissement. « Evidemment, nous n’en avons rien fait, les places ne se trouvent pas comme cela. Nous nous sommes donc pliés à ce chantage qui ne disait pas son nom », rétorque Sandra.
A en croire les fédérations associatives, les problèmes liés à la gestion des absences en établissements et services médico-sociaux (ESMS) sont de plus en plus fréquents. « Nous sommes interpellés à la fois par les familles, qui ont le sentiment que leurs droits fondamentaux sont entravés, et par les gestionnaires, dont les marges de manœuvre budgétaires se rétrécissent, constate Bérengère Chatellier, chargée du droit des associations et des ESMS à l’Unapei (2). Il est urgent que les règles soient mieux définies. »

Brigitte Pitois-Choquet, directrice générale de l’association Les Papillons blancs Epernay (Marne)

« L’institution doit s’adapter aux usagers, et non l’inverse »

« La gestion des sorties ne soulève pas de difficulté particulière dans nos établissements et services d’aide par le travail [Esat], car ils bénéficient d’une dotation globale. En revanche, elle peut s’avérer problématique dans les foyers de vie, dont le financement repose sur un prix de journée : lorsque les absences non programmées se multiplient, le manque à gagner peut se révéler important. Mais, depuis quelques années, nous observons plutôt le phénomène inverse. Les personnes accueillies dans les foyers de vie vieillissent ; elles partent moins en week-end et en vacances. Cela engendre un surcroît d’activité, et donc de charges, en décalage avec les budgets prévisionnels. Quoi qu’il en soit, l’institution doit s’adapter aux usagers, et non l’inverse. »

Budget prévisionnel

Les absences temporaires des usagers ont, en effet, des répercussions directes sur le budget des établissements, en particulier lorsque ceux-ci sont financés sur la base d’un prix de journée. Comme le rappelle Alain Marchal, directeur du foyer de vie Jacques-Paul-Bru, à Epernay (Marne), ce prix est calculé en divisant les charges de l’établissement par le nombre de journées d’activité prévisionnelle  : « Lorsque celles-ci ne sont pas réalisées, la dotation diminue. Or, qu’un résident soit présent ou non, il existe des charges incompressibles. L’établissement peut donc se retrouver en difficulté. »
Le manque à gagner est parfois mutualisé, c’est-à-dire répercuté sur le tarif acquitté par l’ensemble des résidents. Mais la solution peut paraître injuste, en particulier dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), où les hospitalisations constituent la principale cause d’absences non programmées. « Ces hospitalisations sont souvent dues à un manque de personnel. L’augmentation du tarif “hébergement” pénalise alors doublement les résidents ! » souligne le directeur de la Fnadepa (3), Claudy Jarry.
Les ESMS sont néanmoins tenus d’anticiper. Le foyer de vie Jacques-Paul-Bru a ainsi calculé son budget sur la base d’un taux d’occupation prévisionnel de 86 %, qui tient compte des absences programmées (vacances, week-ends, etc.) et de celles qui pourraient survenir (hospitalisations, etc.). « Le problème est que les autorités chargées de l’allocation des ressources fixent aux ESMS des taux d’activité de plus en plus élevés », constate Adeline Leberche, directrice du secteur social et médico-social à la Fehap (4). Des exigences difficilement conciliables avec la réalité quotidienne  : « Un taux d’activité de 100  %  ? Ce serait le rêve ! Mais un établissement est d’abord un lieu de vie. Dans un institut médico-éducatif [IME] par exemple, les enfants partent en vacances, déménagent, sont réorientés, exactement comme à l’école. L’institution doit s’adapter à ces aléas. »
Alors que la loi du 2 janvier 2002 (5) vient de fêter ses dix ans, la gestion des absences met ainsi à l’épreuve les grands acquis du secteur médico-social  : la liberté d’aller et venir des résidents, l’ouverture de l’établissement sur son environnement, l’individualisation des parcours, la diversification des modes d’accueil… Néanmoins, si tous les acteurs s’accordent sur le fait que ces droits ne sauraient être modulés en fonction de contraintes budgétaires, ils reconnaissent que le système ne peut être géré entièrement « à la carte ». « Dans le domaine du handicap, nous avons affaire à une nouvelle génération de parents, à juste titre, plus exigeants, remarque Bérengère Chatellier. Il faut trouver un juste équilibre entre la liberté des usagers et les contraintes des établissements. »

JURIDIQUE

Les personnes qui s’absentent « temporairement, de façon occasionnelle ou périodique » d’un établissement « peuvent » être dispensées de tout ou partie de leurs frais d’hébergement (art. L.314-10 du Code de l’action sociale et des familles, CASF). Pour les établissements soutenus par l’Etat ou la Sécurité sociale, cette exonération est fixée à l’article R.314-204 du CASF. Lorsque le département assure seul le financement, elle est déterminée par le règlement départemental d’aide sociale.

Contrat de séjour

Pour ce faire, le secteur ne peut guère compter sur l’arsenal législatif ou réglementaire (lire les deux encadrés). « En revanche, nous disposons de plusieurs outils – le contrat de séjour, le règlement intérieur… – qui permettent de programmer avec les familles les périodes d’absences pour convenance personnelle, note Adeline Leberche. Pour les autres motifs, plus imprévisibles, les autorités chargées de la tarification doivent se montrer plus souples. » Et la Fehap de plaider pour que les réformes envisagées en la matière « tiennent mieux compte des besoins des usagers, et non des seules contraintes économiques ». Au foyer de vie Jacques-Paul-Bru, en tout cas, aucun document ne mentionne pour l’instant de « quotas » d’absences  : « Lorsque l’on prend le temps de dialoguer avec les usagers, on finit toujours par trouver un terrain d’entente », assure Alain Marchal. « En tant que directeur, je ne me suis jamais demandé si cela me coûterait plus cher qu’un résident aille voir sa famille, affirme, de son côté, Claudy Jarry. A quoi bon une débauche de moyens pour créer du lien social dans les établissements, si les liens naturels sont freinés par des contingences financières  ? »

UNE PARTICIPATION FINANCIÈRE INÉGALE

Le Code de l’action sociale et des familles ne définit pas la notion d’absence ni ne fixe de seuil minimal de présence des usagers dans les établissements et services médico-sociaux. Il n’aborde cette problématique que par les conditions de participation financière des bénéficiaires à leur prise en charge. « Or certains textes se chevauchent, souligne Hélène Le Meur, responsable du département “droit des personnes handicapées et de leurs familles” à l’Unapei. Et une grande marge de manœuvre est laissée au règlement départemental d’aide sociale. » En cas d’absence, une personne handicapée peut ainsi être exonérée, ou non, de ses frais d’hébergement (art. L.314-10). L’exonération peut être calculée au prorata du nombre de jours d’absence (art. R.344-30), ou intervenir après une période de carence (art. R.314-204). « Selon les départements et le type d’établissement, on peut passer de tout à rien », conclut Hélène Le Meur.

Note (01)

Les prénoms ont été changés. - Retourner au texte

Note (02)

Union nationale des associations de parents, de personnes handicapées mentales et de leurs amis. - Retourner au texte

Note (03)

Fédération nationale des associations de directeurs d’établissements et services pour personnes âgées. - Retourner au texte

Note (04)

Fédération des établissements hospitaliers et d’aide à la personne privés non lucratifs. - Retourner au texte

Note (05)

Loi n °  2002-2 rénovant l’action sociale et médico-sociale. - Retourner au texte

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