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[Points de vue] Enfance | 09/02/2018
Le rôle majeur de la PMI dans la prévention doit faire l’objet d’un consensus
par Auteur Associé
PMI © CD_Hérault/DR

Pour le Dr Anne Alauzen, la valorisation des missions « cœur de métier » de la PMI suppose de renforcer les actions de préventions précoces universalistes qu’elle porte. Le Dr Roselyne Masson souligne un contexte favorable à cette évolution.

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Enfance : la PMI s’interroge sur ses missions

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Par Thomas Roby, consultant, groupe Eneis

La PMI peut-elle encore être pensée comme un service à vocation universaliste ?

Anne Alauzen : Il serait même nécessaire de la renforcer et de la valoriser politiquement au plan national. Notre système de santé a deux assises, l’une préventive et l’autre curative. Aucun acteur public, parapublic, associatif ou privé, n’a cette adaptabilité et cette attention pour la prévention. Si l’on ampute un peu plus la prévention précoce, on creusera le fossé entre les populations les plus vulnérables et celles qui ont les ressources financières ou personnelles pour faire face à des difficultés, sans parler des dépenses de sécurité sociale épargnées du fait de la prévention. Dans une société qui évolue vers toujours plus de réactivité, de performance, de sécurité, de transparence…, il n’y a que peu de place pour les rencontres empathiques. La PMI fait le pari du développement durable, de l’humain, de soutenir la compétence, ou d’accompagner les difficultés le temps nécessaire, quelles que soient les situations ou les personnes. Entériner le passage de ce service public généraliste, vers un service aux publics précaires ou ASE serait probablement une erreur. La PMI endosserait définitivement la casquette « social », et cela annulerait toutes les capacités de dépistage périnatal et infantile, véritables leviers et enjeux de santé publique.

Anne Alauzen, médecin, diplômé de l’université de Montpellier. Elle dirige le service de protection maternelle et infantile du département de l’Hérault.

Roselyne Masson : La nécessité de renforcer la prévention précoce, comme le rôle central de la PMI en la matière, font aujourd’hui l’objet d’un large consensus qui devrait se traduire notamment dans les orientations des programmes régionaux de santé (PRS) de deuxième génération, dans les suites de la consécration de la PMI et de la santé scolaire dans la loi Santé de janvier 2016 et, plus récemment, par les recommandations du Haut Conseil de la santé publique, reprises par la Stratégie nationale de santé. La nécessité d’investir plus fortement sur la prévention précoce, notamment périnatale, en visant à garantir un environnement favorable au bon développement de l’enfant comme levier d’amélioration de la situation sanitaire et, contribuant plus largement, au bien-être de l’enfant et de l’adulte, implique de s’adresser à tous, tout en maintenant une attention particulière pour les plus fragiles.

Roselyne Masson, médecin, dirige le service de PMI du département de Seine-Saint-Denis.

Partagez-vous le constat d’un glissement « social » des interventions de la PMI ?

AA : Il est nettement à l’œuvre depuis une dizaine d’années et les prémices datent d’avant la loi de 2007. Dans un département dynamique mais avec de forts indicateurs de précarité, de chômage, de monoparentalité, il est prépondérant d’avoir des actions concertées mobilisant tous les acteurs du champ médico­social, pour une réponse adaptée aux situations rencontrées. Toutes les équipes PMI s’y impliquent avec volontarisme. Elles ont porté haut et fort la nécessité de développer les bilans de santé des enfants confiés au département notamment. Néanmoins, en s’investissant fortement dans cette activité chronophage, cela hypothèque, à moyens constants, sa capacité d’intervention « tous publics ». De même, en privilégiant le registre du travail pluridisciplinaire médicosocial, la collectivité a orienté l’utilisation des ressources humaines vers les publics usagers des services sociaux. Le risque est donc, à moyen terme, de perdre cette adaptabilité et cette compétence propre aux professionnels de santé, sans être en mesure d’entretenir les savoirs spécifiques acquis par les équipes médicales et paramédicales de PMI.

RM : C’est un constat largement partagé par de nombreux chefs de service de PMI lors de la séance d’installation de la CANA PMI (1) mais l’approche par « besoins fondamentaux », expressément mentionnée par la loi de 2016 sur la protection de l’enfance, devrait permettre de réconcilier les dimensions sociales et sanitaires. En Seine-Saint-Denis, nous avons une véritable volonté de préserver cette dimension de prévention en santé et d’approche globale. Nous nous sommes engagés, avec l’appui de Santé Publique France, dans la définition d’un projet de santé publique, qui sera finalisé en février-mars 2018 et s’inscrira dans la logique d’universalisme proportionné.

Quels sont à votre sens les principaux atouts de la PMI en matière de prévention ?

AA : J’ai évoqué l’adaptabilité aux besoins des familles. Cet ajustement va se déployer, notamment au domicile, aussi bien pour intervenir en sortie de maternité, pour suivre un enfant hypotrophe ou porteur d’une pathologie, suivre une grossesse en alternance avec un suivi obstétrical, que pour un soutien éducatif auprès d’une famille démunie avec des jeunes enfants. En deuxième point, je placerais l’atout du travail en équipe pluridisciplinaire, qui se manifeste dans les consultations prénatales ou de planification (sages-femmes, conseillères conjugales et médecins), dans les consultations de pédiatrie préventive (puéricultrice, médecin et le plus souvent un psychologue ou un éducateur jeune enfant en salle d’attente). À la pluridisciplinarité de l’équipe santé, s’ajoute le fait de pouvoir s’appuyer sur les équipes sociales de proximité en cas de besoin. Troisièmement, la PMI intervient dans les écoles, les crèches, auprès des assistants maternels, autant d’occasion de rencontrer les familles, les futurs parents et les professionnels du champ de l’enfance et de développer une expertise, en matière de réseau. Le quatrième atout et non des moindres, est celui de travailler sous l’égide des conseils départementaux, maillage pertinent pour repérer les besoins de la population et s’y ajuster.

RM : L’intervention très précoce de la PMI est sans aucun doute son atout majeur. Toute la littérature en santé publique montre que plus on intervient précocement dans la vie d’un individu, plus ces interventions se montrent efficaces à l’âge adulte. Combinée à cette dimension d’accueil des plus vulnérables, tout en restant disponible pour tous, l’intervention très précoce de la PMI en fait un acteur majeur de la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé.

Faut-il faire évoluer ses modes d’intervention ?

AA : La véritable question à se poser est quelles sont les failles, avec des conséquences durables, des décisions, des logiques par dispositif : en matière de santé publique, de lien social ou de protection de l’enfance ? Les services départementaux de PMI sont indéniablement un levier de prévention efficace pourtant, ils sont mal connus ou reconnus. Leur faiblesse est, sans nul doute, leur manque de visibilité, leur incapacité à valoriser les actions individuelles ou collectives menées de façon systématique. Dès lors, l’avenir est dans la réflexion sur les cœurs de métiers, la priorisation des interventions et la capacité à organiser des délégations de tâches, pour ne pas abandonner des pans entiers de missions, mais à les organiser différemment. Il faut aussi se pencher sur l’accueil de stagiaires médicaux et paramédicaux, le partage de formations médicales avec les professionnels libéraux ou hospitaliers pour cultiver le réseau et le partage de compétences. L’attractivité des fonctions, des médecins notamment, est une autre priorité car tous les services départementaux sont confrontés à la difficulté d’en recruter. Enfin, l’exploitation des données épidémiologiques, dans la communication et la valorisation des expériences menées est essentielle. La démarche « CANA PMI » devrait à cet égard amener un éclairage national.

RM : Les services de PMI ont su développer différents modes d’interventions individuelles ou collectives qui ont fait la preuve de leur efficacité. La PMI a une grande capacité de créativité et d’adaptabilité, ce qui a fait sa force dans la durée. Le modèle PMI est un « bel outil » de prévention qu’il convient de préserver et de renforcer en lui donnant les moyens de réinterroger en continu ses pratiques et de les évaluer.

Note (01)

NDE : Institué par la Direction générale de la santé et l’Assemblée des départements de France suite à l’adoption de la loi de modernisation du système de santé, le Comité d’animation national des actions de PMI (CANA-PMI) a engagé ses travaux en janvier 2017 autour de trois thématiques : parcours pré et post-natal ; prévention en santé ; bien-être psychique et prévention en santé psychique. - Retourner au texte

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