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Ehpad | 09/03/2018
Agnès Buzyn maintient la convergence tarifaire mais annonce une stratégie globale d’accompagnement de la longévité
par Nathalie Levray
DESSIN_CAMBON-EHPAD Cambon

Après le mouvement du 30 janvier, le personnel des Ehpad sera en grève le 15 mars. Le débat sur la réforme de la tarification applicable depuis le 1er janvier 2017 persiste entre les organismes patronaux représentatifs du secteur et le ministère. Les établissements commerciaux, privés non lucratifs et publics sont diversement affectés par l’application du point GIR calculé par les conseils départementaux. Agnès Buzyn annonce la poursuite de la convergence tarifaire "soins" et "dépendance", avec une compensation financière ponctuelle de ses conséquences néfastes pour les établissements les plus en difficulté. Elle présentera à la fin du mois une stratégie globale d’accompagnement de la longévité.

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Vieillesse : la convergence tarifaire aura-t-elle raison des Ehpad publics ?

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Qui, de la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, ou de la députée de Haute-Garonne (LREM), Monique Iborra, l’emportera ?

La première affirme le 7 mars, devant la commission des affaires sociales du Sénat, sa volonté de maintenir la réforme de la tarification des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, rappelant la mission en cours de Pierre Ricordeau, médiateur, pour en « expertiser » les effets sur le terrain ; la seconde se dit « non convaincue par la réforme » et dénonce, le même jour à l’occasion d’une rencontre avec les journalistes de l’AJIS, « un système à bout de souffle » et l’incohérence à appliquer une réforme dont « les outils vont être revus ».

Après les conclusions particulièrement critiques de sa mission flash menée en septembre 2017, la députée rendra son rapport d’information sur les Ehpad, la veille du deuxième jour de grève des salariés du secteur.

Le forfait dépendance focalise les tensions

Si le résultat de l’affrontement reste incertain à ce stade, la persistance du débat quant au financement des Ehpad est une certitude. C’est que la réforme, qui vise à faire converger, entre 2017 à 2023, les budgets « soins » et « dépendance » des Ehpad publics, privés non lucratifs et commerciaux a été intégré, « de façon tardive et sans étude d’impact », rappelle Monique Iborra, dans la loi d’adaptation de la société au vieillissement (ASV) de fin 2015 après l’abandon de l’idée d’un texte spécifique centré sur les Ehpad.

Le forfait dépendance focalise les tensions. « Il n’a pas été négocié par la loi puisqu’il dépend des conseils départementaux », insiste la députée. En effet, l’obligation des conseils départementaux est de calculer un indicateur, le point GIR départemental, applicable, sur sept ans, à tous les établissements de son territoire.

Des perdants et des gagnants

Les effets du décret d’application de la loi ASV paru fin 2016, appliqué depuis le 1er janvier 2017, sont désormais palpables dans les établissements. Ils inversent globalement les situations. « Quelques établissements commerciaux y perdent, mais peu, et la plupart [NDLR – jusqu’à présent moins bien traitées par les départements –] verront leur financement augmenter », explique Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du Synerpa.

Au contraire, les établissements publics, jusqu’à présent mieux financés pour la dépendance de leurs résidents par les départements, y perdent. Et les perdants donnent de la voix. Ils réclament de revenir sur la réforme. La Fédération hospitalière de France (FHF) a ouvert le bal des mécontents en juin 2017. Le nouveau mode de calcul du budget « dépendance » ferait perdre 200 millions d’euros aux établissements publics, les obligeant à réduire leur personnel.

Les adhérents de l’UNCCAS s’interrogent sur le maintien ou non de leurs Ehpad

A la table de la rencontre du 7 mars, Benoît Calmels, délégué général de l’Unccas (Union nationale des CCAS), reconnaît le différentiel de traitement par les pouvoirs publics entre le public et le privé. Il le justifie par l’accueil d’une population à faible revenu, que les « CCAS aident par ailleurs à payer leur hébergement ».

Il souligne : « nos établissements doivent en outre respecter le statut de la fonction publique territoriale, pas adapté aux Ehpad, ce qui complique les recrutements ».

De surcroît, le CNFPT, auquel les établissements adhèrent pourtant, ne propose aucune formation des personnels. Illustrant les difficultés des Ehpad gérés par les CCAS ou les CIAS par le cas de Clermont-Ferrand dont le budget accuse une baisse de 375 000 euros en un an pour ses six établissements publics, Benoît Calmels poursuit : « la mairie de Clermont-Ferrand a fait le choix politique de compenser cette baisse, mais tous ne peuvent pas le financer et les adhérents de l’UNCCAS s’interrogent sur le maintien ou non de leurs Ehpad ».

L’indicateur mis en place rend possible les comparaisons

« La réforme donne aux élus le moyen d’appliquer leur choix politique de supporter les tarifs « dépendance », renchérit Florence Arnaiz-Maumé. Si la fixation de la valeur du point prend une coloration politique au vu de tous, du côté de la Fehap, favorable à la réforme [ndlr – 400 millions d’euros de ressources supplémentaires en sept ans], Julien Moreau, directeur du secteur social et médicosocial, pointe une « crispation » apparue dès le début : « avant le décret, les disparités entre conseils départementaux existaient, mais aujourd’hui l’indicateur mis en place rend possible les comparaisons ». Par exemple, la valeur du point GIR est de 5,68 euros dans les Alpes-Maritimes quand elle atteint 9,47 euros en Corse du Sud.

Le point d’équilibre des établissements se jouera sur le reste à charge

Florence Arnaiz-Maumé se défend d’avoir voulu ce nivellement par le bas du forfait « dépendance » et revendique, au nom du Synerpa, un plancher de sept euros. Ce clapet anti-retour est une solution acceptable pour les représentants des trois secteurs.

La Fehap aimerait en outre engager une réflexion sur le 3e volet du prix en Ehpad, l’hébergement. « L’enjeu est sur l’hébergement puisque le point d’équilibre des établissements se jouera sur le reste à charge payé par les résidents. Il est temps de passer à l’acte II de la loi ASV et de parler 5e risque », estime Julien Moreau.

De son côté, Benoît Calmels insiste sur la spécificité des Ehpad gérés par les CCAS/CIAS et leur mission de service public auprès des plus précaires en termes de revenus et de santé. « Il faut repartir de la personne, de ses besoins, des spécificités du terrain pour réformer », réclame le DG de l’UNCCAS qui rappelle au passage le principe de libre administration des collectivités.

Finalement, tous les participants sont d’accord sur deux points : au-delà de la question de la tarification, c’est le financement global de l’accueil et du soin à prodiguer aux personnes vieillissantes qu‘il faut régler. Il faut, pour répondre à leurs besoins, de l’argent supplémentaire. Reste à savoir de quelle poche il sortira.

Une politique publique pour réviser le modèle des Ehpad

Entendue par la commission des affaires sociales du Sénat à l’occasion de la présentation des conclusions de Bernard Bonne (LR, Loire), rapporteur de la mission d’information sur la situation des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (rapport d’information n° 341 du 7 mars 2018), Agnès Buzyn a reconnu une « recette réduite pour 20 à 25 % des établissements » par l’effet de la convergence tarifaire, notamment en raison d’une augmentation du forfait « soins » inférieure à la perte générée sur le forfait « dépendance ».
Elle interroge la variabilité de la valeur moyenne du point GIR fixée par les départements et souhaite entamer « une discussion » avec eux. Elle « comprend les réactions » du secteur, notamment celles de la FHF, et veut « se donner le temps d’évaluer les impacts établissement par établissement pour trouver un mécanisme qui, sans remettre en cause la réforme vertueuse dans sa conception, permettra de neutraliser ses effets négatifs ». Elle a évoqué la possibilité de compenser pendant un ou deux ans les pertes de recettes des établissements en difficulté.
Alors que la commission des affaires sociales du Sénat souhaite « une refonte du modèle de ressources humaines et du financement de la dépendance », la ministre a indiqué travailler sur un cadre plus large que la seule réforme tarifaire. Elle présentera fin mars 2018 une « stratégie globale » pour « accompagner la longévité » et mettre en place une politique « personnes âgées » révisant « la mission et le modèle des Ehpad de demain ».
Sont ainsi notamment mis à l’ordre du jour, les pouvoirs de prescriptions des médecins coordinateurs, la prise en compte de la prévention dans la tarification, les questions de l’aide sociale, de la qualité de vie au travail et de la bientraitance.

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