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Sécurité sociale | 26/09/2018
PLFSS 2019 : retour à l’équilibre pour la sécu
par Nathalie Levray
Présentation PLFSS 2019 © NLH

Le projet de financement de la sécurité sociale pour 2019 a été présenté à la presse le 25 septembre, conjointement par Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé, et Gérald Darmanin, ministre de l'Action et des Comptes publics. Il reflète les mesures annoncées tout au long de l’année 2018 y compris celles du récent Plan pauvreté. L’ambiance est au satisfecit : non seulement le déficit combiné du régime général et du fonds de solidarité vieillesse pour 2018 ne dépassera pas un milliard d’euros (un mieux de 1,2 milliard par rapport à la prévision), mais la situation est redressée pour 2019 avec un solde positif prévisionnel de 0,7 milliard d’euros. De plus, le désendettement se poursuit, avec "une dette sociale apurée en 2024" selon M. Darmanin. Il reste toutefois à rembourser 105 milliards d’euros à fin 2018. Une réforme globale de notre système de prestations sociales est annoncée.

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PLF et PLFSS 2019 : les projets de loi de finances doivent mettre en musique la stratégie gouvernementale

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Dans la trajectoire d’une dépense publique en baisse et de la réduction du déficit, le projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 présenté prévoit 5,7 milliards d’euros d’économies, dont 3,8 milliards d’euros obtenus par la maîtrise de l’objectif national des dépenses d’assurances maladie (Ondam). Les gisements concernent :

  • la politique des achats hospitaliers, à améliorer notamment par l’intervention des groupements hospitaliers de territoire ;
  • la maîtrise médicalisée des dépenses par l’amélioration de la pertinence des soins et des prescriptions tant à l’hôpital qu’à la ville ;
  • le développement de l’ambulatoire ;
  • la restriction des remboursements des médicaments de marque (les princeps) au profit du développement des génériques.

Le CITS remplacé par une exonération de cotisations sociales

Le projet traduit quelques engagements de campagne du candidat Macron, par exemple sur l’égalité de toutes les femmes, quel que soit leur mode de travail, en matière de congé maternité. Il poursuit la politique de réduction des cotisations sociales : côté salarial, les rémunérations des heures supplémentaires en sont exonérées ; côté patronal, conformément aux dispositions de la loi de finances et de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2018, le crédit d’impôt pour la compétitivité et l’emploi (CICE) et le crédit d’impôt de taxe sur les salaires (CITS) sont remplacés par une exonération renforcée des cotisations sociales.

D’ici la fin de l’année, c’est une augmentation supérieure à 10 points des allégements généraux qui seront ainsi accordés. Dans le même temps, les allègements spécifiques applicables aux contrats aidés et aux structures d’insertion par l’économique sont supprimés.

Plan autisme financé

Le projet reflète en outre les mesures annoncées tout au long de l’année 2018 par le président de la République et la ministre en matière sociale et sanitaire. Le Plan autisme présenté le 6 avril, spécialement dans sa dimension en faveur d’une intervention précoce, est doté d’une enveloppe de 360 millions d’euros en 2019 dont 90 millions d’euros pour le paiement des forfaits intervention précoce et 15 millions d’euros pour la mise en place de plateformes.

Tarification au forfait

Les investissements nécessaires à la réorganisation du système de soins prévue dans le plan Ma Santé 2022 sont ainsi financés, avec une augmentation de l’Ondam à 2,5 % (400 millions d’euros par rapport à 2018). Les mesures annoncées le 18 septembre sont confirmées. Les modes de tarification seront diversifiés et la tarification à l’activité (T2A) ne sera plus la seule source de ressources des établissements de santé. Une tarification au forfait va voir le jour pour éviter l’inflation d’actes et faciliter le partage des coûts entre des opérateurs qui se coordonnent. Il est ainsi créé deux forfaits pour le diabète et l’insuffisance rénale chronique en 2019.

Une assisse légale pour le reste à charge zéro

Le PLFSS présenté donne une assisse légale au reste à charge zéro (RAC 0), négocié et signé avec les secteurs concernés (dentaire, optique et audio) au premier semestre. L’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé responsables prendront en charge la totalité des frais pour les équipements définis dans le panier « 100 % santé ». La mise en œuvre est échelonnée : 2020 pour l’optique et une partie du dentaire, et en 2021 pour l’ensemble des secteurs.

Fusion CMU-C et ACS au 1er novembre 2019

Parallèlement est confirmée la disposition de la stratégie Pauvreté présentée le 13 septembre relative à l’assurance complémentaire santé (ACS) et à la couverture maladie universelle-complémentaire (CMU-C). En lien avec la création du RAC 0, la refonte des deux dispositifs en un seul est prévue au 1er novembre 2019.

La couverture sera gratuite sous les mêmes conditions de ressources qu’actuellement pour la CMU-C et soumise à contribution de l’assuré, en fonction de son âge, jusqu’au plafond de l’actuel ACS.

Complément mode de garde renforcé

En lien avec la nouvelle obligation scolaire à trois ans, le PLFSS pour 2019 prolonge jusqu’à l’entrée à l’école maternelle le complément mode de garde (CMG) à taux plein. La diminution de moitié applicable jusqu’à présent à la date anniversaire des trois ans de l’enfant est supprimée.

Ce même CMG est majoré de 30 % pour les familles ayant un enfant bénéficiaire de l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (AEEH) lorsqu’il est recouru à un mode de garde individuel (assistant maternel ou à domicile).

Des moyens dans les Ehpad

La feuille de route présentée le 30 mai par Agnès Buzyn, après les mouvements sociaux dans les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad), prévoyait un renforcement des moyens.

Une enveloppe de 125 millions d’euros en 2019 est dédiée à la poursuite de la convergence de la tarification entre les établissements et 19 millions d’euros supplémentaires seront dégagés pour qu’aucun Ehpad ne voie ses dotations diminuer (360 millions au total sont annoncés sur la période 2019-2021). Le secteur des personnes âgées voit se dégager en outre :

  • 50 millions d’euros pour les services d’aide à domicile (refonte des modes de fonctionnement, qualité des services, accessibilité et recrutement des personnels) ;
  • 10 millions d’euros pour le recrutement des infirmiers de nuit en Ehpad ;
  • 30 millions d’euros, sous la responsabilité des agences régionales de santé, pour les plans de prévention en Ehpad ;
  • 15 millions d’euros pour développer l’hébergement temporaire en Ehpad des personnes en sortie d’hospitalisation.

Cinquième risque : la concertation est lancée

Enfin, le dossier de presse relatif au PLFSS pour 2019 confirme l’ouverture d’une concertation sur le cinquième risque en vue d’une loi sur la prise en charge des personnes dépendantes et la prévention de la perte d’autonomie courant 2019. Début octobre, plusieurs groupes de travail seront mis en place, sous la présidence de Dominique Libault, directeur du Haut Conseil du financement de la protection sociale et de l’EN3S.

Les prestations sociales seront réformées

Alors qu’une réforme globale de notre système de prestations sociales est annoncée et que la stratégie Pauvreté prévoit la création d’un revenu universel d’activité (RUA), le PLFSS pour 2019 envisage, pour « moderniser la délivrance des prestations sociales », un « versement social unique » appuyé sur la déclaration sociale nominative (DSN) pour les prestations sociales complémentaires des données transmises dans le cadre du prélèvement à la source. En attendant l’issue de la concertation lancée sur le thème du RUA, les prestations sociales sont revalorisées :

  • allocation spécifique des personnes âgées : + 35 euros/mois au 1er janvier 2019 (54 euros pour un couple) ;
  • allocation adulte handicapée : + 40 euros/mois au 1er novembre 2019 ;
  • prime d’activité : + 20 euros par mois à compter du 1er novembre 2018 et création d’une bonification individuelle de 20 euros maximum au niveau du Smic et décroissante au-delà.

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