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Sécurité sociale | 05/10/2018
La Cour des comptes maintient la pression sur la sécu
par Nathalie Levray
Cour des comptes rapport Sécurité sociale octobre 2018 © NLH

Les comptes de la sécurité sociale se redressent notamment du fait de facteurs conjoncturels. Pour transformer l’essai en réussite durable, la Cour des comptes demande un pilotage ferme de la trajectoire financière et des réformes structurelles dont certaines figurent dans le plan "Ma Santé 2022" dont la cour annonce vouloir contrôler la mise en œuvre. Le rapport 2018 sur l’application des lois de financement de la sécu focalise notamment le développement de l’ambulatoire en médecine à l’hôpital, la régulation de la médecine de ville et l’amplification du levier numérique via la déclaration sociale nominative.

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Alors que l’ambiance était à la satisfaction lors de la présentation du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2019 par Agnès Buzyn, ministre de la Santé et des Solidarités – les chiffres seraient bons –, qu’en pense la Cour des comptes ?

Le climat était à l’optimisme nuancé quand Didier Migaud, le premier président, a présenté le rapport annuel sur l’application des LFSS le 4 octobre 2018.

L’amélioration est conjoncturelle

Du côté des chiffres, les financiers confirment l’amélioration de la situation en 2017. La dette sociale comme le déficit de la sécu continuent à se réduire et l’objectif national de dépenses de l’assurance maladie (Ondam) est respecté depuis huit ans. Mais avertit la Cour des comptes, tout ceci est conjoncturel : l’augmentation du nombre de personnes au travail en 2017 a entraîné une augmentation des cotisations et, donc, une réduction du déficit de l’ordre de 1,7 milliard d’euros.

En outre, la situation s’est améliorée en raison de l’augmentation des prélèvements obligatoires (27 milliards d’euros entre 2011 et 2016) et de la surcompensation par l’État du coût des allégements généraux de cotisations (3 milliards d’euros fin 2016).

Un Ondam à construire de façon plus rigoureuse

L’assurance maladie reste fragile selon la Cour en concentrant la quasi-totalité du solde négatif (- 4,9 milliards d’euros) ; l’exercice 2017 a vu l’enveloppe prévisionnelle des soins de ville largement dépassée de + 0,6 milliard d’euros ; l’activité hospitalière s’est ralentie, provoquant « un quasi-doublement du déficit des hôpitaux publics » à 835 millions d’euros.

Le gouvernement est rappelé à l’ordre : « une construction plus rigoureuse des prévisions de dépenses et d’économies au sein de l’Ondam » lui est demandée.

Les résultats prévisionnels, corrigé pour 2018 à – 1 milliard d’euros et annoncé pour 2019 à + 0,7 milliard d’euros, ne pourront être réalisés qu’au prix d’un « pilotage ferme de la trajectoire financière de la sécurité sociale », a déclaré Didier Migaud.

Restructurer le système de santé sans nuire aux soins

Il faudrait pour que les magistrats de la rue Cambon délivrent un satisfecit sans retenue que le déficit structurel, estimé à 3,9 milliards d’euros, soit résorbé et que la dette sociale soit éteinte.

Ainsi le rapport préconise-t-il de « mobiliser beaucoup plus activement les marges d’efficience que recèle notre système de santé » et de rationaliser l’organisation et le fonctionnement de la sécurité sociale.

C’est une action « sur la structure même de notre système de santé » qui est réclamée, mais « sans remettre en cause l’accès aux soins et leur qualité », a tenu à préciser le premier président, réfutant l’étiquette de « comptables » que d’aucuns attribuent aux membres de l’institution.

Au chapitre des mesures concrètes recommandées (il y en a 43), le rapport 2018 coïncide, en partie avec le plan Ma Santé 2022, annoncé le 18 septembre dernier. Didier Migaud prévient : « la Cour des comptes va contrôler avec attention la mise en œuvre de ce plan ».

Développer l’ambulatoire en médecine

L’impact budgétaire de l’ambulatoire gagnerait à être mieux documenté, recommande la Cour qui voit dans cette alternative à l’hospitalisation une première voie d’efficience.

Déjà engagé pour l’activité de chirurgie, le recours à l’ambulatoire doit être porté de 50,7 % actuellement à 70 % – ce que prévoit la stratégie nationale de santé.

Selon le rapport, les capacités hospitalières sont à réduire ; les activités chirurgicales aujourd’hui présentes dans plus de 800 établissements sont à regrouper, et les établissements de santé à réaménager.

L’ambulatoire doit en outre être développé pour les activités de médecine à l’hôpital (moins d’un quart des séjours en 2017) pour atteindre 55 % en 2022.

C’est donc une nouvelle « incitation tarifaire » pour cette activité qui est suggérée aux pouvoirs publics, à faire suivre par la réorganisation des activités médicales en ville : maisons médicales de garde, hospitalisation à domicile, communautés professionnelles territoriales de santé.

Réguler la médecine de ville

Des soins de ville, clairement dans le collimateur financier du rapport de la Cour, qu’elle déclare « à réguler » : « il n’est pas souhaitable de continuer à tolérer les dépassements de l’enveloppe des soins de ville », assène le rapport qui demande l’instauration d’une réserve prudentielle pour ces dépenses comme cela existe déjà pour les établissements de santé et médico-sociaux. Dans ce domaine, la Cour adhère au principe du plan Ma Santé 2022, de « remédier à l’exercice isolé de la médecine ».

Afin d’améliorer la prise en charge de premier recours aux soins, il serait bon de reconnaître aux auxiliaires médicaux, notamment aux infirmiers et aux nouveaux assistants médicaux, et aux paramédicaux, opticiens, pharmaciens et orthoptistes, des compétences plus étendues « sous réserve d’un approfondissement de leur formation ».

Amplifier le levier numérique

Quant aux marges de progrès à saisir dans l’organisation et le fonctionnement de la sécurité sociale, le levier numérique, via la déclaration sociale nominative, est une piste intéressante pour la Cour.

Constatant une « première étape réussie », avec le déploiement auprès de la quasi-totalité des entreprises privées (16 millions à mi-mars 2018), le rapport parie sur une nouvelle impulsion. Son extension aux trois fonctions publiques doit être réalisée au plus tard pour 2022, comme l’État l’a prévu afin de pouvoir, dès cette date, mieux gérer le secteur public et utiliser les données collectées chaque mois pour améliorer le recours aux droits, assurer le paiement des prestations sociales à bon droit et lutter contre les fraudes sociales.

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