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Loi de finances | 31/10/2018
PLFSS 2019 : ce qu’il faut retenir à l’issue du vote par les députés
par Nathalie Levray
santé-argent-UNE © Tumsasedgars-Fotolia

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 acte le plan Pauvreté avec le reste à charge zéro et la CMU-C contributive, et la feuille de route grand âge et autonomie avec une enveloppe de 50 millions d’euros pour le domicile et l’avancement de la convergence tarifaire des Ehpad à 2021. Le plan Ma Santé 2022 prend forme avec des dispositions relatives aux assistants médicaux, aux pratiques avancées, à l’exercice coordonné au sein de communautés de santé territoriales. Les dérogations expérimentales aux conditions techniques de fonctionnement sont élargies notamment au secteur médico-social.

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PLF et PLFSS 2019 : les projets de loi de finances doivent mettre en musique la stratégie gouvernementale

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Deuxième volet du collectif budgétaire avec le projet de loi de finances pour 2019, le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 a bouclé la première étape de son examen par les parlementaires.

Voté par 335 députés (190 contre et 33 abstentions) le 30 octobre, il part chez les sénateurs où il sera examiné du 12 au 20 novembre 2018, après passage en commission des affaires sociales le 7. Annoncé comme le premier acte de transformation du plan Ma Santé 2022, la concrétisation de la stratégie de lutte contre la pauvreté et de la feuille de route Ehpad, il ébauche les mesures de transformation du système social.

Du côté sanitaire

S’exprimant devant les journalistes de l’AJIS le 23 octobre, premier jour de l’examen du texte à l’Assemblée nationale, son rapporteur, Olivier Véran, fustigeait « les résistances du milieu de la santé » en matière de réformes, allant jusqu’à dénoncer « un côté parfois réac » des acteurs de la santé.

Ceux-ci ont en tout cas pris un tournant inédit pour faire bouger le texte : les quatre fédérations hospitalières, tous statuts confondus, public, privé associatif, privé commercial se mobilisent de concert pour rédiger des amendements communs et persuader des députés de les faire leurs.

De son côté, l’Uniopss reconnaît l’intérêt de « faire évoluer la tarification à l’activité vers un financement à la qualité et au forfait soins » mais reste dubitative quant aux « bouleversements dans le financement des établissements de santé ».

Une impulsion pour le financement à la qualité

En se référant à « l’introduction de la rémunération sur objectifs de santé publique pour la médecine de ville et du programme Incitations financières à l’amélioration de la qualité (Ifaq) pour le secteur hospitalier », le dispositif de rémunération à la qualité en établissement de santé est étendu aux établissements de santé mentale.

Celui-ci s’accompagne d’une coercition financière, plafonnée à 0,5 % des recettes annuelles d’assurance maladie de l’établissement.

À la proposition initiale du gouvernement, la commission a ajouté, en lien avec la stratégie Ma Santé 2022 qui veut « mettre le patient au centre du système de santé » la prise en compte par les indicateurs des résultats et des expériences rapportés par les patients et d’un plan d’amélioration de la qualité en cas de pénalités. Elle a avancé d’un an l’application de l’Ifaq à ce secteur : 2020 sera l’année de recueil à blanc des indicateurs qualité avant leur intégration dans le modèle de financement des établissements concernés (art. 27).

L’introduction du forfait de soins pour les maladies chroniques

Sous couvert d’entamer une « démarche préventive et coordonnée avec la ville », et « d’améliorer le parcours de soins des patients » diabétiques ou souffrant d’une insuffisance rénale chronique, la prise en charge par l’assurance maladie de certaines prestations rendues en milieu hospitalier seront rémunérées au forfait, et non plus en fonction de la quantité de soins produits (art. 28).

En France, les pathologies chroniques représentent 60 % des dépenses d’assurance maladie et concernent 17 % des assurés. L’expérience pourra être ultérieurement étendue à l’ensemble des professionnels de santé, de ville ou en établissement de santé, et à être décliné en fonction du risque du patient.

Un forfait pour réorienter des urgences vers la ville

La proposition a provoqué une levée de boucliers mais elle est passée sous la forme d’une expérimentation ouverte pour trois ans et sur autorisation de l’État.

Olivier Véran revendique haut et fort cette « proposition iconoclaste » de payer l’hôpital pour renvoyer les patients « légers » arrivant aux urgences vers la médecine de ville, maison de garde ou praticien.

Il faut « mettre un terme à la désincitation financière de renvoyer un patient vers la ville », explique-t-il.

Un patient aux urgences, c’est 110 euros pour l’hôpital. S’il part en consultation médicale vers une maison de garde ou ailleurs, c’est autant de moins-value.

L’idée du docteur Véran est ainsi de rendre « la perte soutenable » en accordant un forfait « 40 ou 60 euros » pour toute réorientation : « les services d’urgences se délesteraient chaque année de six millions de personnes » (art. 29 quinquies).

Développer les pratiques avancées des auxiliaires médicaux

Les maisons de santé sont alignées sur les centres de santé en matière de pratiques avancées. Pour leur permettre de salarier des auxiliaires médicaux dédiés à ce nouveau type d’exercice, les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa), forme juridique des maisons de santé conventionnées, pourront inclure l’exercice en pratique avancée à leur objet social.

Cette ouverture devrait, selon l’exposé des motifs du gouvernement, « lever un frein au développement des prises en charge dans le champ des soins primaires » et améliorer l’accès aux soins « en particulier pour les patients atteints de pathologies chroniques ». Il est prévu de doubler le nombre de maisons de santé d’ici à 2022.

Alors qu’Olivier Véran note que ces nouvelles pratiques « braque les professionnels » qu’il faut « rassurer », un rapport sur leur déploiement et leur impact devra être remis avant le 31 décembre 2021 au Parlement (art. 31).

Du côté du social

« Pourquoi les mesures de redistribution sociale sont-elles mal perçues et pas pour ce qu’elles sont ? », s’étonne le député La République en marche de l’Isère.

L’Uniopss par exemple « appelle à la vigilance face à un texte qui présente des mesures insuffisantes, voire contradictoires avec les ambitions affichées », pire, « à contre-courant des révolutions promises » dans la stratégie Lutte contre la ou la concertation grand âge et autonomie.

La Mutualité Française constate que le « retour à l’équilibre se fait au prix de fortes tensions dans le secteur sanitaire et du médico-social qui est au bout des efforts demandés ».

Reste à charge zéro : 4 à 5 % de primes en plus

Qualifiée de « géniale » par le rapporteur, la réforme du reste à charge zéro sera poursuivie envers et contre tous.

Négocié avec les professionnels des secteurs concernés (optique, dentaire et audio), il signe le remboursement intégral par la Sécu et les complémentaires de certaines lunettes, prothèses dentaires et auditives, grâce notamment à la fixation de tarifs plafonds. Il s’appliquera progressivement jusqu’en 2021 (art. 33).

Selon l’Observatoire 2018 de la Mutualité Française paru le 5 octobre, « 3,3 millions de personnes ont aujourd’hui un reste à charge après remboursement de l’assurance maladie supérieur à un mois de revenu moyen disponible (1 700 euros) ».

Mais un récent rapport du comparateur d’assurances Santiane.fr a mis le feu aux poudres en annonçant jusqu’à 10 % d’augmentation des primes de complémentaire santé pour les assurés.

La ministre de la Santé, Agnès Buzyn, est montée au créneau pour affirmer que cette mise en place ne se fera pas au détriment des retraités.

La Mutualité française explique que tout dépendra « du taux de recours aux paniers » 100 % Santé. Ses estimations l’amènent à penser que « la mise à niveau de ces contrats de base pourrait ainsi impliquer une hausse des remboursements, et donc des cotisations, de 4 à 5 %, étalée sur trois années ».

Fusion CMU-C et ACS : une CMU-C contributive

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) destinées aux personnes les plus pauvres fusionnent à compter du 1er novembre 2019, intégrant le RAC zéro.

Un téléservice de demande de la CMU-c et un renouvellement automatique de la CMU-C pour les allocataires du RSA seront mis en place (art. 34). L’objectif est d’améliorer le remboursement des soins de 1,4 million de Français.

La mesure, financée par l’État, entraînera un coût de 200 à 400 millions d’euros selon l’amélioration du taux de recours qu’elle engendrera.

« C’est top », s’enthousiasme Olivier Véran. Le taux de non-recours à l’ACS (65 %) et dans une moindre mesure à la CMU-C (entre 24 % et 36 %) reste élevé.

L’enthousiasme est moins flagrant du côté de l’Uniopss qui met en garde contre la « logique assurantielle » du dispositif qui prend en compte l’âge de l’assuré, la non-progressivité de la contribution financière au-delà des plafonds de ressources actuels de la CMU-C (prime jusqu’à 365 euros par an) et la non-rétroactivité des droits en cas d’acquittement en retard des échéances dues « vont créer des ruptures dommageables dans le parcours de soins », dénonce l’organisme.

Plus vite vers la convergence tarifaire des Ehpad

Le délai de convergence tarifaire prévu à l’article 58 de la loi d’adaptation de la société au vieillissement est ramené de sept à cinq ans. C­­ette disposition s’inscrit dans la mise en œuvre de la feuille de route « Grand âge et autonomie » présentée le 30 mai 2018 par la ministre des solidarités et de la santé. Elle vise, avant la prochaine loi relative à la prise en charge du grand âge et de la perte d’autonomie, « à donner un peu plus de moyens aux établissements pour recruter du personnel soignant », selon Agnès Buzyn (art. 41).

En 2019, 50 millions d’euros seront prélevés sur les ressources de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) dans des conditions qui seront définies par décret, pour contribuer à la réforme du financement des services qui apportent au domicile des personnes âgées en perte d’autonomie et des personnes handicapées une assistance dans les actes quotidiens de la vie (art. 19).


Chiffres Clés

 
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Les autres mesures

Au chapitre des recettes

- exonération de la part salariale des cotisations sociales sur les rémunérations dues au titre des heures supplémentaires et complémentaires réalisées à compter du 1er septembre 2019 (art. 7)

- simplification de la procédure de dépôt de demande de modification d’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un médicament auprès de l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé à compter du 1er janvier 2019 (art. 14)

- dispositions relatives à l’assiette des cotisations des travailleurs indépendants (art. 16)

Au chapitre des dépenses

- élargissement des expérimentations de l’article 51 de la LFSS pour 2018 pour déroger aux conditions techniques de fonctionnement relevant du droit des autorisations des activités de soins, notamment à l’expérimentation de pharmaciens prescripteurs dans le cadre de protocole de projet de santé de territoire et aux expérimentations organisationnelles avec le secteur médico-social (art. 29)

- introduction des assistants médicaux (3 conditions d’éligibilité à leur financement : exercer dans un cabinet de groupe, être inscrit dans un exercice coordonné et augmentation du nombre de patients suivis) et des CPTS dans le cadre respectif d’un avenant à la convention médicale et d’un accord conventionnel interprofessionnel et modulation des revenus des professionnels de santé dans un cadre d’exercice coordonné (art. 29quater)

- simplification de l’exercice mixte, salarié et libéral, des médecins remplaçants exerçant dans le cadre de la convention médicale, pour lutter contre la désertification médicale (art. 30)

- amélioration du recours aux outils numériques disponibles pour les professionnels de santé (art. 32)

- prise en charge intégrale par l’assurance maladie du ticket modérateur pour les assurés sociaux sous conditions de ressources à Mayotte (art. 35)

- généralisation de la vaccination antigrippale par le pharmacien (art. 39)

- financement des bilans et interventions précoces dans le cadre d’un parcours coordonné sans attendre une confirmation de diagnostic d’autisme (art. 40)

- suppression de la mention manuscrite « non substituable » par des génériques sur les ordonnances, la notion devant faire l’objet de critères médicaux objectifs définis en lien avec l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (art. 43)

- revalorisation de certaines prestations sociales (art. 44)

- mise en place d’une majoration de 30 % du montant du complément de libre choix du mode de garde lorsque l’un des enfants de la famille ouvre droit à l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (art. 45)

- récupération des indus sur l’ensemble des prestations et minimas sociaux (art. 49)

- modernisation de la délivrance des prestations sociales (art. 50)

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