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Lois de finances | 21/11/2018
PLFSS 2019 : les évolutions du texte après son passage au Sénat
par Nathalie Levray
Projet de loi de finances 2019 PLFSS © Jérôme_Rommé-AdobeStock

Le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 conforte le financement de la protection sociale par l’impôt. Les sénateurs ont voté la fusion de la CMU-C et de l’ACS et le reste à charge à zéro qu’ils soumettent toutefois à rapport. Ils ajoutent un dispositif d’infirmière-référente au sein d’un projet de soins et complètent le programme d’amélioration de la pertinence des soins, mais rejettent le forfait de réorientation des urgences vers la ville. Le cadre d’exercice coordonné pour les assistants médicaux en zones sous-denses est supprimé. Les associations intermédiaires retrouvent leur exonération totale de cotisations sociales patronales entre 1,3 et 1,6 Smic. Une nouvelle lecture débute à l’Assemblée nationale.

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PLF et PLFSS 2019 : les projets de loi de finances doivent mettre en musique la stratégie gouvernementale

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À l’issue de la première lecture du projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019, les sénateurs ont validé, par 181 voix pour, 125 contre et 40 abstentions, un texte conforme, pour plus de cinquante articles, à celui voté à l’Assemblée nationale le 30 octobre.

Les points de consensus sont en effet nombreux, notamment les deux premières parties du projet de loi portant sur les comptes 2017 et 2018 (art. 1 à 6), ainsi que, dans la quatrième partie relative aux dépenses, les dotations et objectifs de dépenses des branches et organismes concourant au financement des régimes obligatoires (art. 51 à 54 et 54bis à 58).

Pourtant, la commission paritaire mixte, réunie dans la foulée du vote solennel, a échoué à élaborer un texte commun. La mesure de « sous-revalorisation » des pensions et autres prestations sociales à 0,3 % en 2019 et 2020 a constitué la pomme de discorde majeure. Le Sénat l’a rejeté et prévu l’indexation sur l’indice des prix hors tabac dès 2019 (art. 44).

Les mesures validées par les députés et les sénateurs

  • Exonération de la part salariale des cotisations sociales sur les rémunérations dues au titre des heures supplémentaires et complémentaires réalisées à compter du 1er septembre 2019 (art. 7).
  • Nouvelle procédure de dépôt de demande de modification d’autorisation de mise sur le marché (AMM) d’un médicament auprès de l’Agence nationale de sécurité des médicaments et des produits de santé (art. 14).
  • Attribution de 50 millions d’euros (CNSA) pour financer les services à domicile (art. 19).
  • Forfait soins pour les maladies chroniques (art. 28).
  • Simplification de l’exercice mixte, salarié et libéral, des médecins remplaçants, pour lutter contre la désertification médicale (art. 30).
  • Fusion de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) et mise en place de la CMU-C contributive (art. 34).
  • Prise en charge intégrale par l’assurance maladie du ticket modérateur pour les assurés sociaux sous conditions de ressources à Mayotte (art. 35).
  • Généralisation de la vaccination antigrippale par le pharmacien (art. 39).
  • Majoration de 30 % du montant du complément de libre choix du mode de garde lorsque l’un des enfants de la famille ouvre droit à l’allocation d’éducation de l’enfant handicapé (art. 45).
  • Récupération des indus sur l’ensemble des prestations et minimas sociaux (art. 49).
  • Modernisation de la délivrance des prestations sociales (art. 50).

Le régime assurantiel est remis en cause

En l’état, le texte porte une vision nouvelle du financement de la Sécurité sociale. Si celle-ci est marquée par le retour à l’équilibre des comptes sociaux et un excédent prévisionnel de 700 millions d’euros en 2019 – obtenu après moult restrictions dans la protection sociale –, elle intègre une remise en cause du régime assurantiel en modifiant fondamentalement les relations entre État et Sécurité sociale. D’une part, son financement sera assuré à hauteur de 48 % par l’impôt, notamment via la contribution sociale généralisée (CSG), la part des cotisations s’élevant à 52 %. D’autre part, il est mis fin au principe de compensation intégrale des exonérations de cotisations sociales par l’État, les excédents budgétaires éventuels serviront au désendettement de l’État.

Pas de forfait de réorientation

Les sénateurs ont purement et simplement supprimé les forfaits de réorientation des urgences vers la ville et de consultation aux urgences (art. 29quinquiès), soulignant un « mauvais signal comptable » conduisant à « réorienter plutôt que de soigner notamment à l’heure où la fiabilisation des comptes des établissements est un facteur déterminant pour la réalisation des classements généraux ».

Les sénateurs ont en outre pointé un « risque médical » pour les patients réorientés et l’absence de traitement de « la question de la responsabilité de la direction des établissements de soins et des personnels soignants » ré-orienteurs.

Pratiques avancées et assistants médicaux

Malgré l’avis défavorable du gouvernement, les sénateurs ont assoupli le cadre de recours aux assistants médicaux par les médecins, en excluant la condition d’exercice coordonné dans les zones sous-dotées.

En outre, avec l’accord gouvernemental, les pharmaciens titulaires d’officine sont ajoutés aux professions de santé pouvant voir leur rémunération majorée, sur conventionnement, au titre d’un exercice coordonné des soins de ville (art. 29quater).

Le développement des pratiques avancées des auxiliaires médicaux est validé mais l’alinéa relatif à la remise d’un rapport au Parlement sur le déploiement des pratiques avancées sur le territoire et leur impact en termes d’accès aux soins est supprimé, de peur d’une censure éventuelle par le Conseil constitutionnel (art. 31).

Qualité et pertinence des soins

Sur avis favorable du gouvernement, un amendement de la commission des affaires sociales complète les mesures relatives au financement à la qualité dans le secteur hospitalier. L’avertissement de l’agence régionale de santé à l’établissement n’atteignant pas les objectifs de qualité fixés une année donnée devra être assorti d’une proposition de mesures d’accompagnement.

En outre, l’élaboration du plan d’amélioration de la qualité présenté par l’établissement pénalisé financièrement devra associer la commission ou conférence médicale d’établissement afin de montrer le lien entre ce plan et la politique d’amélioration continue de la qualité et de la sécurité des soins.

Enfin, un autre amendement, adopté dans les mêmes conditions, précise que l’année blanche (2020) pour le test des indicateurs de qualité et de sécurité de soins dans le secteur de la psychiatrie ne donnera pas lieu au versement de la dotation IFAQ pour les établissements les plus vertueux et qu’elle ne sera pas prise en compte pour l’appréciation de la sanction attachée à la non-atteinte des résultats pendant trois années (art. 27).

Le Sénat ajoute que le programme d’amélioration de la pertinence des soins, nouvel instrument proposé par le gouvernement, constitue la base pour conclure un volet additionnel au contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (art. 29bis).

Enfin, le dispositif d’intéressement des établissements de santé à la pertinence de leurs prescriptions prévues à l’article 43 est intégré aux dispositions du code de la sécurité sociale encadrant les contrats d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins.

Lutte contre les déserts médicaux

Malgré l’opposition du gouvernement, le plafond d’exonération des cotisations sociales et de retraite accordée aux médecins retraités exerçant une activité de remplaçant dans une zone sous-dense est quasiment doublé (90 000 euros/an).

Cette exonération est limitée à une période cumulée de vingt-quatre mois. Cette « première réponse d’urgence à la détresse qui frappe [les] territoires » vise selon l’exposé des motifs à « instaure[r] une forme de compagnonnage entre un médecin à la retraite et un jeune médecin, installé ou à la recherche d’une installation en exercice libéral » (art. 8bis A).

Les sénateurs ont voté, contre l’avis du gouvernement, au titre de l’élargissement des expérimentations de l’article 51 de la LFSS pour 2018, une dérogation au salariat des professionnels exerçant au sein des centres de santé implantés dans des zones en manque de médecins. Un centre pourra fonctionner avec des praticiens libéraux rémunérés sur honoraires après déduction des frais de fonctionnement du centre liés à la prestation (art. 29).

Délégation de soins et infirmière référente

Les sénateurs ont en outre expressément ajouté deux autres expérimentations (art. 29) :

  • la première pour organiser des délégations de soins dans le cadre d’une prise en charge par un établissement de santé ou par un établissement ou service social ou médico-social ;
  • la deuxième pour créer le « concept d’infirmière référente, ou infirmière « de famille », recommandé dans le programme « Santé 21 » de l’Organisation mondiale de la santé pour l’Europe ». Le patient en perte d’autonomie ou en affection de longue durée pourrait la désigner au sein d’une équipe de soins en vue d’assurer la coordination clinique de proximité en lien étroit avec le médecin traitant et le pharmacien correspondant dans le cadre d’un projet de santé.

Les mesures sanitaires du Sénat

  • Rééquilibrer les commissions de contrôle de la tarification à l’activité en assurant la parité entre représentants des financeurs et des fédérations hospitalières publiques et privées (art. 29bis A).
  • Expérimenter la vaccination obligatoire contre la grippe des professionnels de santé et du personnel soignant et non soignant dans les établissements de santé publics ou privés ainsi que les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) (art. 39ter) et des enfants (art. 39quater).
  • Attribuer un pouvoir général de prescription médicamenteuse aux médecins coordonnateurs des Ehpad (art. 41 II).
  • Créer un fonds d’indemnisation des victimes des produits phytopharmaceutiques (art. 54bis).

Âge de la retraite à 63 ans

Le Sénat reporte l’âge minimum légal de départ à la retraite, de 62 à 63 ans, à compter du 1er mai 2020, pour les générations d’assurés nées à compter du 1er mai 1958. Il aménage, pour les assurés nés entre le 1er mai 1957 et le 30 avril 1958, un relèvement progressif de cet âge d’un semestre entre le 1er mai 2019 et le 30 avril 2020 (art. 44 A).

100 % santé au Sénat aussi

La réforme du 100 % santé n’est pas fondamentalement remise en cause par les sénateurs. Ceux-ci ont toutefois apporté quelques modifications au texte voté par les députés, d’une part, pour limiter les sanctions encourues par les fabricants ou distributeurs qui ne joueraient pas le jeu, d’autre part, pour supprimer la possibilité de fixation unilatérale des tarifs des produits hors panier « 100 % santé ».

Enfin, la réforme du reste à charge zéro est soumise à la remise d’un bilan, au plus tard le 1er janvier 2022, au parlement.

Exonération des associations intermédiaires

L’article 8 du PLFSS pour 2019 organise la transformation des crédits d’impôt pour la compétitivité et l’emploi/taxe sur les salaires (CICE/CITS). Dans ce cadre, il supprimait notamment l’exonération totale de cotisations sociales patronales spécifique aux associations intermédiaires (AI) afin de leur appliquer l’allègement général de droit commun (40 %) sur les bas salaires.

Les sénateurs aménagent ce dispositif, avec la bénédiction du gouvernement. Les AI seront exonérées de cotisations sociales patronales sur toute rémunération inférieure ou égale au Smic majoré de 30 %. Au-delà de 1,3 Smic, la part de la rémunération sur laquelle est calculée l’exonération décroit et devient nulle lorsque la rémunération est égale à 1,6 Smic.

Les mesures sociales du Sénat

  • Expérimenter le conventionnement entre les différentes autorités tarifaires des centres d’action médico-sociale précoce (CAMSP), des foyers d’accueil médicalisé (FAM) et des services d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés (SAMSAH) pour déléguer la compétence tarifaire au profit de l’une d’entre elles uniquement, dans le cadre du déploiement de la démarche des territoires 100 % inclusifs (art. 40bis).
  • Soumettre les établissements ou services qui assurent l’accueil et l’accompagnement de personnes confrontées à des difficultés spécifiques en vue de favoriser l’adaptation à la vie active et l’aide à l’insertion sociale et professionnelle ou d’assurer des prestations de soins et de suivi médical, dont les centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie, les centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue, les structures « lits halte soins santé », les structures « lits d’accueil médicalisés » et les appartements de coordination thérapeutique à l’obligation de la contractualisation d’un CPOM avec l’ARS (art. 41bis).
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