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Santé | 18/12/2018

Ma santé 2022 veut soigner l’hôpital

par Christelle Destombes
Hôpital Ma santé 2022 © thruer/AdobeStock & © hvostik16/AdobeStock

Le plan Ma santé 2022, qui entre dans sa phase opérationnelle, affiche une ambition de réforme structurelle dans un contexte de burn-out des professionnels, d’inégalités d’accès aux soins et de budget contraint. Il va devoir organiser une nouvelle gradation des soins au sein des communautés professionnelles de santé.

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Le plan Ma santé 2022 veut soigner l'hôpital

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Les professionnels de santé dans leur majorité ont salué le plan Ma santé 2022 et la solennité de l’annonce, par le président de la République mi-septembre. La réforme « pour les cinquante années à venir » du système de santé, selon les mots d’Emmanuel Macron, repose sur un constat partagé : problèmes d’accès à la médecine de premier recours, mauvaise organisation de la permanence des soins qui engorge les urgences, inégale répartition géographique des médecins, inefficacité de la médecine de ville, « avec des libéraux qui travaillent de manière trop solitaire et un paiement à l’acte qui ne favorise pas le travail en collaboration », comme l’a souligné Brigitte Dormont, économiste titulaire de la chaire Santé Dauphine, aux 8es rencontres sur le système de santé à Paris le 21 novembre.

Ma santé 2022, ses ambitions

De fait, sur le papier, le plan Ma Santé 2022 affiche de belles ambitions. Il propose une réforme structurelle et globale, comprenant des mesures pour organiser la médecine de ville et appelant à la coopération des acteurs sur les territoires (avec les communautés professionnelles territoriales de santé ou CPTS).

Il promeut un exercice partagé entre la ville et l’hôpital (avec 400 médecins généralistes rattachés à l’hôpital dans les territoires prioritaires). Il adapte la T2A avec la création de forfaits pour la prise en charge des maladies chroniques à l’hôpital. Il prévoit une réforme des études et des statuts.

Pour matérialiser ces ambitions, Agnès Buzyn a élaboré un programme conséquent qui semble vouloir aborder toutes les problématiques, de la gestion des numéros d’urgence au management à l’hôpital, en passant par le numérique ou l’acte II des GHT. Le 19 novembre, devant 120 acteurs de la santé réunis salle Laroque, la ministre a annoncé « la phase opérationnelle » du plan, avec un calendrier de mise en œuvre de neuf chantiers (1) – plus un transversal pour préparer un projet de loi au premier trimestre 2019 –, déclinés en 70 projets. Cinq chantiers ont été déclarés prioritaires : mise en place des CPTS, déploiement de 400 médecins généralistes, création des assistants médicaux, labellisation des hôpitaux de proximité et réforme des études.

Agnès Buzyn s’est engagée à rendre compte deux fois par an de l’avancement de la stratégie. 1,6 milliard d’euros sera dédié à la structuration des soins dans les territoires, 920 millions à l’investissement hospitalier, 500 millions au numérique et 420 millions à l’évolution des métiers et des formations.

Crédits gelés

Mais le plan ne calme pas les impatiences : dès les premières discussions sur le PLFSS, les fédérations hospitalières (public, privé, privé à but non lucratif et centres de lutte contre le cancer) lancent ensemble « un cri d’alarme sur la dégradation des conditions d’activités de soins dans leurs établissements ».

Elles y énumèrent l’ampleur des difficultés financières, et demandent « la restitution intégrale des crédits hospitaliers gelés en 2018 au titre de la réserve prudentielle (415 millions d’euros) et le montant de la sous-exécution (105 millions d’euros) ». Et l’augmentation de 1 % des tarifs hospitaliers, dans un contexte où le développement annoncé de l’ambulatoire doit réduire le volume. Agnès Buzyn a consenti sur le premier point le 3 décembre dans le cadre du PLFSS.

Auparavant, la Conférence nationale des présidents de commission médicale d’établissement (CME) publiait une enquête menée auprès de 192 hôpitaux hors CHU montrant que selon les données déclaratives des médecins, 78,5 % des établissements accusaient un déficit.

Trois présidents de CME sur quatre estiment que leur employeur ne dispose pas de « marges de manœuvre significatives » pour retrouver l’équilibre budgétaire. Résultat, un moral en berne pour sept praticiens hospitaliers sur dix. Alors que plusieurs hôpitaux sont en grève parfois depuis plusieurs mois, que la fermeture de la maternité du Blanc (Indre) suscite de l’émoi, que des maires saisissent la presse pour rendre public leur désaccord avec les agences régionales de santé (Douai), la « crise » appelle une réponse rapide. Que la réforme ne prévoit pas.

Tricotage local

Frédéric Pierru, sociologue spécialiste des questions de santé, analyse : « L’hôpital est devenu l’ultime recours aux soins, dans les zones rurales périurbaines où il n’y a plus de médecine de proximité. Il va falloir que le gouvernement ait le courage politique de procéder à la réorganisation de la médecine de proximité, ce qui signifie un conflit frontal avec les syndicats de médecins libéraux, une remise en cause inévitable de la liberté d’installation et du sacro-saint principe du paiement à l’acte, et plus généralement de revenir à une forme de planification de l’offre de soins de premier recours. »

Pour lui, la contrainte qui s’exerce vis-à-vis de l’hôpital contraste avec la politique de « la main de velours » pratiquée avec la médecine libérale. Sur le terrain, les choses évoluent pourtant : dans les territoires où des CPTS ont été créés (lire Initiative), les professionnels ont pris conscience des difficultés des uns et des autres, en se parlant. Michel Serin, administrateur de la Fédération française des maisons et pôles de santé, fondateur de la maison de santé de Saint-Amand en Puysaie, témoigne : « Nous avons fait une expérimentation sur le parcours de la personne âgée en amont de l’hôpital.

Au début, l’hôpital ne comprenait pas ce que je voulais, mais très rapidement, de nouvelles organisations se mettaient en place. C’est la vraie vie : on n’a pas le temps des représentations négatives… La CPTS peut mettre autour de la table libéraux et hospitaliers pour construire des outils. C’est une période intéressante, on a tous besoin des uns et des autres ».

Convaincu qu’il faut « tricoter au niveau local », il partage l’idée défendue par Jean-Paul Ortiz, président de la Confédération des syndicats médicaux français (CSMF) : « les CPTS ne doivent pas être un but, un outil bureaucratique, mais un moyen. Il faut laisser les professionnels s’organiser pour répondre aux besoins des patients dans un territoire. Il n’y a pas de modèle unique ». Mille CPTS devraient couvrir le territoire en 2022. Des négociations conventionnelles débutent en janvier prochain, pour l’entrée en vigueur d’un accord conventionnel interprofessionnel au premier trimestre 2019.

Pas naïfs

Autre mesure emblématique, la réorganisation des hôpitaux locaux appelés à se concentrer sur quelques activités : médecine polyvalente et gériatrique, SSR, équipes mobiles, consultations avancées, radiologie et biologie…

Labellisés « hôpitaux de proximité », ils devraient être au nombre de 500 en 2020. Il s’agit d’assurer une « vraie gradation des soins » avec les hôpitaux de proximité, des centres hospitaliers de spécialités avec des plateaux techniques renforcés et des établissements disposant d’activités ultra-spécialisées ou de pointe. Un comité de concertation intégrant les fédérations hospitalières, les associations d’ex-hôpitaux locaux, les ARS, la Cnam, l’Anap, etc. s’est réuni en novembre, avant de s’élargir aux acteurs de la ville, pour travailler le lien avec les CPTS. Lamine Gharbi, de la FHP, prévient : « les missions, et non le statut, seront censées définir la liste des établissements concernés, mais nous avons été suffisamment échaudés par le passé sur des sujets analogues pour nous montrer constructifs, mais pas naïfs ».

Dans une époque de profond désengagement des individus envers les institutions, ce plan qui souhaite « un engagement collectif » et tente de décloisonner l’organisation, le financement, les exercices et les formations, a-t-il des chances de succès ?

Note (01)

Structuration territoriale du réseau de proximité, adaptation des formations aux enjeux du système de santé, gradation des soins et GHT, renforcement du management hospitalier et de la reconnaissance de l’engagement professionnel, régulation et soins non programmés, diversification des modes d’exercice et des parcours professionnels, qualité et pertinence, numérique, financement et tarification. - Retourner au texte


Chiffres Clés

  • 960 millions d’euros, c’est, en 2018, le montant du déficit des hôpitaux publics. Le cap du milliard devrait être franchi en 2019.
  • La FHP annonce un déficit de 150 millions d'euros, la Fehap de 70 millions d'euros, Unicancer de 10 millions d'euros.
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