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Ma santé 2022 | 27/12/2018
Santé : une crise structurelle ou de financement ?
par Christelle Destombes
André Grimaldi Roland Cash K.Colnel-Territorial

Selon Roland Cash, médecin, consultant en économie de la santé, le plan Ma santé 2022 vise avant tout à reconfigurer le système de soins et la crise de l’hôpital est à relativiser. Le Pr André Grimaldi, professeur émérite de diabétologie au CHU de la Pitié Salpêtrière, estime que la construction d’un système de santé unifié suppose une révision du mode de financement de l’hôpital et des modes de rémunération des professionnels libéraux.

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Le plan Ma santé 2022 veut soigner l'hôpital

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Les professionnels reconnaissent la pertinence du diagnostic sur la crise du système de santé, mais ne partagent pas les solutions. Quelles mesures faudrait-il prendre pour les hôpitaux ?

Pr André Grimaldi : L’idée du gouvernement est de soigner l’hôpital en traitant la médecine de ville. Celle-ci est en effet insuffisamment structurée. La défaillance de la permanence des soins explique le nombre de passages aux urgences. Certes, il y a des maisons de santé pluriprofessionnelles et des centres de santé, où médecins généralistes et infirmiers travaillent ensemble et se coordonnent avec les autres professionnels du territoire. Mais la majorité des libéraux travaillent de façon isolée. Vouloir organiser les professionnels libéraux, cela va demander du temps. D’autant que le gouvernement ne veut brusquer personne et qu’on manque de généralistes. On devrait avancer avec ceux qui veulent travailler en équipe avec un paiement à la capitation, à la dotation ou au salariat. C’est ce que souhaitent beaucoup de jeunes médecins. Il faudrait deux conventions distinctes. Mais pour l’hôpital, soumis année après année, y compris en 2018, à la saignée, il y a urgence. L’affaiblissement de l’hôpital est inscrit dans le budget, avec un taux de progression de l’Ondam hospitalier de 2,35 % alors que l’augmentation programmée des charges est de 4 %. Depuis dix ans, les gouvernements ont décidé de mettre l’hôpital public en déficit. La crise de l’hôpital c’est au présent, la structuration de la médecine de ville c’est dans le futur et au conditionnel. On est dans la discordance des temps.

André Grimaldi, professeur émérite de diabétologie au CHU de la Pitié Salpêtrière, est à l’instigation d’une pétition listant des inquiétudes générées par le plan Ma Santé 2022.

Roland Cash : Ce plan n’est pas destiné à résoudre la crise de l’hôpital en première approche, mais à reconfigurer le système de soins, pour qu’il soit plus efficace et efficient. C’est surtout un plan de structuration de la médecine de ville et des soins primaires. L’aide à la constitution des communautés professionnelles de santé (CPTS) est au centre du dispositif, pour qu’ils organisent la médecine libérale plutôt en exercice regroupé, par territoire. Cela devrait permettre de développer des actions de prévention, d’éducation thérapeutique des patients, de suivi de malades chroniques, de maintien à domicile et potentiellement de limiter le recours à l’hôpital, en tout cas aux urgences. Par ailleurs, il y a le chantier de labellisation des hôpitaux de proximité, qui travailleraient de façon très étroite avec la médecine de ville pour constituer une ressource de première ligne. Cette organisation existe déjà dans certains endroits, il faudrait la déployer. Cela nécessite un changement symbolique : les villes doivent parfois accepter de perdre un service de chirurgie ou une maternité, mais cela ne signifie pas pour autant perdre des emplois ni qu’on ne rend pas service à la population ! Les activités de court séjour, de réhabilitation, de rééducation, de soins aux personnes âgées, tout cela est utile et répond à des besoins en forte croissance.

Roland Cash, médecin, consultant en économie de la santé pour les Asclépiades (www.asclepiades.fr), il a été responsable scientifique de la mission T2A au ministère de la Santé.

Le problème de l’hôpital est-il lié aux questions de financement ? Certains ont pu incriminer la T2A, par exemple.

Pr. G : Il y a trois manières de financer l’hôpital : à la journée ce qu’on a fait jusqu’en 1983 ; par dotation globale annuelle avec un risque de pénaliser l’activité si le montant de la dotation ne suit pas ; puis à partir de 2008, par la T2A qui pousse à accroître les recettes au détriment du « juste soin pour le patient au moindre coût pour la collectivité ». La T2A a remplacé le projet médical par le « business plan » ; elle a été adoptée pour développer la concurrence sur un pseudo-marché régulé de la santé et à terme permettre de changer le statut de l’hôpital public. Elle est dans la logique de l’hôpital-entreprise qui cherche à « gagner des parts de marché ». Ce modèle ne concerne que les activités standardisées. La T2A et le paiement à l’acte sont en partie responsables de notre retard dans la prise en charge des maladies chroniques. Aujourd’hui, on est arrivé à l’absurdité d’une T2A avec des tarifs déconnectés des coûts réels mais fonction des coups de rabot budgétaires…

RC : La T2A est un outil de répartition des ressources, c’est tout. Même si on introduit un élément de forfait comme cela est discuté pour la prise en charge des malades chroniques à l’hôpital, le budget devra rester équilibré. Quel que soit le système de tarification et de rémunération, la pression existe sur les établissements : c’est celle de l’Ondam, jugé insuffisant. Mais un Ondam à 5 % n’est pas possible vu l’état des finances publiques.

Quelle solution vous paraît envisageable pour sortir de l’état de crise ?

RC : Est-ce qu’on est vraiment en crise permanente ? Est-ce que les fédérations hospitalières ont raison de faire croire ça ? C’est difficile de poser un diagnostic complet. Quand on regarde les établissements publics, la moitié du déficit est concentrée sur une cinquantaine d’établissements : quelques grands CHU à Paris, Lyon, Marseille, Caen, Pointe-à-Pitre… À l’AP-HP, le problème est très spécifique, multifactoriel, il y a un plan de restructuration depuis plusieurs années, qui nécessitera du temps. À Lyon, suite à de nombreuses années d’efforts, les Hospices civils retrouvent une situation budgétaire plus équilibrée. L’un des problèmes, c’est l’effet de répétition : tout le monde se dit : « on est en crise, surchargé de travail, on fait un burn-out ». C’est un cercle vicieux qui s’installe, négatif, pessimiste. C’est ça qu’il faut arriver à inverser, mais la réforme ne propose pas de réponse immédiate, plutôt à moyen terme. Elle peut paraître répondre insuffisamment aux attentes.

Pr G : L’hôpital public pallie un système de santé défaillant. Aujourd’hui, l’hôpital est KO. La vérité, c’est que 50 % des hôpitaux sont en déficit et que pour maintenir un équilibre financier, un hôpital est condamné à augmenter son activité sans augmenter ses moyens. Nier la dégradation des conditions de travail, et donc de la qualité des soins, relève du déni.

Faut-il revoir les ordonnances Debré ?

Pr G : La réforme Debré a été très positive en créant le plein-temps et en intégrant à la médecine la recherche en biologie. Les effets négatifs sont devenus très prégnants à partir des années 1980. En 1958, l’hôpital avait trois missions : la recherche, l’enseignement et les soins. Aujourd’hui, il y en a cinq, avec en plus la santé publique et la gestion. C’est impossible pour une seule personne, d’où la nécessité du travail en équipe. On a confié les tâches de soins aux praticiens hospitaliers non universitaires. Il faut revenir à un statut unique avec deux missions parmi les cinq et la possibilité d’évolution dans le temps. La base de l’hôpital ne doit plus être le pôle de gestion, mais l’équipe de soins coanimée par un médecin et un cadre de santé. Il faut revoir la « gouvernance d’entreprise » instaurée par la loi HPST. La recherche clinique doit être mieux financée. Enfin, le CHU doit insérer son activité dans un territoire en développant la coopération à la place de la concurrence.

RC : Un rapport sur les CHU devrait être publié en décembre et pourrait proposer de réviser l’architecture de la loi Debré et la triple mission des hôpitaux universitaires. Cette idée court depuis plusieurs années. Tout le monde est intimement persuadé que cela ne peut pas continuer comme ça, ce qui est déjà un point favorable pour faire une réforme. Je pense que cela va dans le bon sens. Si la médecine de ville arrive à s’organiser pour prendre en charge les malades chroniques et les personnes âgées à domicile, pour éviter des hospitalisations évitables, ce sera un succès. « Ma santé 2022 » est un plan global et chacun doit apporter sa pierre, trouver sa place. Si on oppose l’un contre l’autre, ce qui est parfois le cas entre l’hôpital et la ville, on restera dans des systèmes cloisonnés, inefficients et ce sera mauvais pour tout le monde.

Pr G : Cela suppose de revoir les modes de financement de l’hôpital et de rémunération des professionnels libéraux. On ne peut pas résoudre une crise en gardant la méthode de pensée qui l’a créée.

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