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Vieillissement | 23/01/2019

Le maintien à domicile a besoin d’aide

par Géraldine Langlois
senior domicile aide © Kzenon-AdobeStock

Indispensables au maintien à domicile des personnes dépendantes, les services d’aide et d’accompagnement à domicile traversent une crise à la fois financière et sociale. Le sujet est étudié dans le cadre des discussions autour de la feuille de route « Grand âge et autonomie », et négocié avec la DGCS et la CNSA.

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«Les services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad) sont appelés à voir leur rôle renforcé dans la construction et la mise en œuvre de réponses permettant le maintien à domicile des personnes », a promis fin mai 2018 Agnès Buzyn dans sa feuille de route « Grand âge et autonomie ».

De quoi donner de l’espoir aux structures, associatives dans leur grande majorité, qui fournissent les services d’aide à domicile aux personnes âgées ou handicapées ? Leur modèle de financement ne leur permet pas de répondre correctement aux besoins des personnes, aux attentes des pouvoirs publics en matière de maintien à domicile, ni d’offrir des conditions de travail ne serait-ce que décentes aux employés qu’ils doivent recruter et fidéliser.

Disparités entre départements

Ce modèle est d’abord très complexe : par l’État, via les départements, essentiellement, pour l’aide à domicile des personnes âgées et handicapées, par l’Assurance-maladie via les agences régionales de santé (ARS) pour les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad), via les CAF pour les aides aux familles…

Un cloisonnement qui ne favorise par la constitution de parcours d’accompagnement cohérents pour les personnes, souligne Guillaume Quercy, président de l’Union nationale de l’aide, des soins et des services à domicile (UNA). Le financement est aussi insuffisant et différent d’un département à un autre. Pour les Saad, les tarifs varient « de 17 à 25 euros l’heure en métropole pour une intervention APA.

Ces disparités ne sont pas forcément compréhensibles et posent problème : il y a des départements où il fait mieux vieillir que d’autres », et où le reste à charge pour les personnes est moins élevé qu’ailleurs, souligne Hugues Vidor, directeur général de la fédération Adessadomicile.

« Abattage »

Pour Guillaume Quercy, ces tarifs sont « moyenâgeux » : « l’aide à domicile est l’un des seuls métiers où tout le monde trouve normal qu’il ne soit pas payé au coût normal de la prestation ». Certains départements font la distinction entre différentes prestations, d’autres divisent les interventions en demi-heures…

« On demande parfois aux aides à domicile de faire de l’abattage », s’insurge Benoît Calmels, délégué général de l’Union nationale des CCAS. « Nous avons besoin d’un modèle économique qui nous permette de rémunérer nos salariés de manière attractive. Aujourd’hui, certains gagnent théoriquement moins que le Smic, mais sont payés au Smic. Ils restent à ce niveau pendant des années alors qu’ils font des métiers d’avenir ! », ajoute Maud Collomb, directrice adjointe de l’Union nationale ADMR. Christian Zytynski, président de la Fédération des associations de l’aide familiale populaire (FNAAFP), déplore « une certaine défiance vis-à-vis du secteur associatif » alors même qu’il « s’est fortement professionnalisé ».

Concertation

Le fait que « le financement pèse majoritairement sur la solidarité locale, alors que la situation financière des départements est dramatique, rend les prises de décisions compliquées », analyse le président de l’UNA qui ajoute « des financeurs adoptent le principe archaïque ‘‘je paie donc je décide’’ », ce qui met le système dans une « tension insoutenable ».

En complément de la feuille de route du printemps, la concertation « Grand âge et autonomie », dont le rapport est attendu début 2019, organise depuis octobre des ateliers sur le sujet. Les fédérations ont le sentiment d’être entendues par Dominique Libault, qui pilote la concertation.

Les déclarations d’Emmanuel Macron en faveur de la création d’un cinquième risque – une heureuse surprise pour les responsables des fédérations qui la réclamaient depuis longtemps – ont fortement impacté les travaux. Une mesure inévitable, selon ­Christian Zytynski. Elle donnerait des perspectives radicalement nouvelles aux négociations sur le financement des Saad… Qui se déroulent de ce fait dans un climat d’incertitude très fort.

CPOM

Les annonces présidentielles se sont aussi répercutées sur les négociations sur le financement des Saad entamées antérieurement sous la houlette de la DDGCS et de la CNSA.

Les fédérations d’associations prestataires y placent beaucoup d’espoir et considèrent que les travaux vont dans le bon sens, notamment ceux qui visent à renforcer le rôle des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM). À condition que les CPOM fassent l’objet d’un véritable dialogue budgétaire avec chaque structure, insiste le délégué général de l’UNCCAS.

Pour l’Adessadomicile et l’ADMR, ils doivent se baser sur un tarif socle commun à tous les territoires auxquels s’ajouterait le financement de missions complémentaires comme la prévention et la prise en compte du type de territoire (rural, urbain, périurbain). Pour ­Guillaume Quercy, le tarif de base pourrait aussi se situer dans une « fourchette » qui couvre les coûts réels des interventions.

« Nous avons commencé à travailler avec la CNSA et la DGCS pour décortiquer le coût d’une intervention à domicile. 80 % correspondent à l’intervention du salarié et le reste aux déplacements, à la coordination, l’évaluation des besoins de la personne par un encadrant, aux fonctions support mais aussi aux particularités des interventions dans certains cas », indique Maud Collomb.

Le financement à l’heure des interventions des Saad semble en tout cas totalement inadapté aux acteurs du secteur. « Il faut considérer la situation de la personne dans sa globalité et financer les services en fonction des besoins réels des personnes », et non d’une grille, insiste Christian Zytynski, qui milite pour un financement des services « au poste », avec une enveloppe globale gérée par chaque structure. Un financement « à la place », comme pour les Ssiad, pourrait aussi être envisagé : « c’est un système qui fonctionne », remarque Maud Collomb.

Encadrants intermédiaires

Depuis longtemps, fédérations et associations tentent de réaliser des économies et d’améliorer la gestion des services. L’ADMR souhaite ainsi créer des postes d’encadrants intermédiaires qui pourraient coordonner les interventions à domicile de plusieurs associations.

Une meilleure coordination permet en effet d’améliorer l’efficience du service et les conditions de travail des salariés. Mais ces postes sont rarement financés… L’expérimentation des services polyvalents d’aide et de soins à domicile (Spasad) intégrés, depuis 2015, teste la collaboration de Ssiad et de Saad.

Les 100 millions d’euros promis pour 2019 et 2020 par Agnès Buzyn dans sa feuille de route (contre plus de 450 millions pour les Ehpad), censés accompagner la mise en place du futur modèle de financement des Saad, serviront-ils à encourager ce type d’initiatives ? « Le calendrier et l’utilisation de cette somme ne sont pas clairs », regrette Guillaume Quercy. Elle apparaît en tout cas assez dérisoire comparée aux besoins du secteur estimés entre 1,7 et 3 milliards d’euros supplémentaires pour couvrir les coûts de revient et rémunérer correctement les salariés.

Trop coûteux ? Adessadomicile a publié en octobre les résultats d’une étude menée par le cabinet Citizing qui montre que les services à domicile « génèrent 1,5 milliard d’euros d’économies, puisqu’ils évitent des hospitalisations, allègent la participation des aidants qui peuvent ainsi travailler davantage, etc. Investir dans l’aide à domicile, ce n’est pas une charge mais un investissement gagnant », insiste Hugues Vidor. L’éventuelle création cinquième risque et/ou la loi sur la prise en charge des personnes âgées dira si le message a été entendu.


Chiffres Clés

  • 760 000 personnes âgées en perte d’autonomie bénéficient d’un service d’aide et d’accompagnement à domicile.
  • 90 % des plus de 75 ans vivent à domicile.

Source : ministère des Solidarités.

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