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Santé | 30/01/2019
Financement de la santé : une réforme pour changer les comportements
par Christelle Destombes
Financement hôpital © MG-AdobeStock

Le rapport final de la "Task Force" pilotée par Jean-Marc Aubert, directeur de la Drees, sur la réforme du financement du système de santé a été remis le 29 janvier à Agnès Buzyn. La ministre de la Santé a demandé à M. Aubert "d’ouvrir, dès la semaine prochaine, un temps de discussion sur les grandes orientations proposées [pour] permettre à chacun d’apporter sa contribution et de participer à la construction de cette réforme du financement". Prévue jusqu’en mars, cette concertation orientera les arbitrages ministériels.

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Pour la santé, encore une loi

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Très attendu par l’ensemble des parties prenantes, le rapport de Jean-Marc Aubert sur la réforme du financement du système de santé présente des pistes vers « un paiement combiné » qui devrait entraîner des « transformations majeures du système de financement d’ici à 2022 », selon Agnès Buzyn.

Dans un objectif, selon la ministre, d’amélioration du suivi des patients, de qualité et de pertinence des soins. Si la tarification à l’activité ne disparaît pas, elle devrait passer à 50% pour les établissements hospitaliers d’ici à 2022, contre 63% aujourd’hui, pour introduire des modes de rémunération nouveaux : à la qualité et pertinence, au forfait pour les patients chroniques, à la structuration du service et à la séquence de soins.

Un nombre réduit d’indicateurs

Introduit dans le PLFSS avec une enveloppe de 300 millions d’euros, le financement à la qualité devrait atteindre 2 milliards d’euros en 2022. Un nombre réduit d’indicateurs devrait être retenus, évolutifs pour éviter les effets d’aubaine.

La prise en compte du « ressenti » des patients est indispensable, a commenté Agnès Buzyn, et la Haute autorité de santé travaille sur des indicateurs « simples et scientifiques ». Cette question des indicateurs est cruciale, car comme le souligne Thierry Godeau, président de la Conférence nationale des présidents de CME de CH, « la qualité est aujourd’hui une jungle » et les systèmes d’information ne connaissent pas la notion de parcours. Jean-Marc Aubert, également chargé d’une mission sur le Health Data Hub, précise que la réforme du financement s’accompagnera d’une évolution numérique.

Le paiement au suivi déployé par étapes

Également dans le PLFSS avec la tarification au forfait dès 2019 pour le diabète et l’insuffisance rénale chronique, le paiement au suivi devrait se déployer par étapes afin de permettre le suivi au long cours des patients complexes.

Des équipes pluriprofessionnelles comprenant médecins, infirmières de parcours, psychologues, etc. seront chargées de la prise en charge au long cours, améliorées par les objets connectés et le télé-suivi. Des forfaits de ville pourrait être créés, pour concerner les médecins généralistes et les infirmiers, après expérimentation de forfaits « pluriprofessionnels » via l’article 51.

Montant forfaitaire global

Inspiré par le « bundled payment » pratiqué par les Anglo-Saxons, le projet veut aussi rémunérer, avec un montant forfaitaire global l’ensemble des acteurs pour une séquence de soins (intervention/rééducation).

Ce type de paiement nécessite une contractualisation entre les différents acteurs, ce qui selon Sandrine Billet, économiste membre de la Task Force, est « compliqué à mettre en œuvre en France ». Une introduction progressive, probablement par le biais de l’article 51, est évoquée. En Suède, ce système a permis d’éviter des réhospitalisations.

Dotation populationnelle

Cette proposition doit « permettre d’organiser l’offre et de favoriser l’accès aux soins et la réponse aux besoins des populations sur les territoires ». En lien avec l’objectif de favoriser l’exercice coordonné, elle répond aux discussions concernant l’offre de soins en psychiatrie.

La Task Force propose que l’ensemble des établissements, publics comme privés, « repose sur une dotation populationnelle ainsi que des modalités de financement incitant à la qualité, la réactivité et au développement de nouvelles activités et à la recherche ».

Coconstruction de l’Ondam

Attendu par les fédérations hospitalières, promis par Emmanuel Macron pendant la campagne, l’objectif national de dépenses d’assurance maladie (Ondam) devrait être pluriannuel (trois à cinq ans) afin d’offrir une lisibilité aux acteurs.

Par ailleurs, la construction de l’Ondam devra cesser de raisonner en silos : la Task Force propose une fusion et/ou une redéfinition du périmètre de la plupart des sous-objectifs de l’Ondam. Ces mesures nécessitent selon Jean-Marc Aubert de se pencher d’urgence sur la révision des nomenclatures (8 500 actes codés pour la ville, 2 600 à l’hôpital !) et la définition d’indicateurs partagés et compris par les acteurs.

Enfin, la coconstruction lui paraît nécessaire : « Pour que le financement change les comportements, il faut qu’il soit compris et accepté par tous ».

Financement des soins hospitaliers :

Pour la FHP « la réduction à 50 % du financement à l’activité relève du dogmatisme »

La Fédération de l’hospitalisation privée (FHP) a annoncé partager l’ambition et les grandes pistes du rapport Aubert. « Le rapport pose de façon objective les enjeux du système de santé en particulier la question de la soutenabilité pour les établissements de santé des différentes baisses tarifaires. Il s’agit d’une prise de conscience forte », indique son président Lamine Gharbi. Mais la fédération est plus critique sur la remise en cause de la T2A. « Diversifier les modalités de rémunération des établissements de santé est une mesure de bon sens que nous portons depuis longtemps. Mais faire un dogme de la réduction à 50% de la rémunération liée à l’activité serait une erreur ». La part du financement liée à l’activité doit évoluer en fonction de la montée en charge des nouveaux dispositifs proposés et surtout s’adapter à la réalité de l’activité des établissements. Le paiement à l’activité garantit la réalisation d’une prestation de soins effective et permet qu’en hospitalisation, un lit vide ne coûte rien à l’Assurance maladie », ajoute Lamine Gharbi. La FHP s’inquiète également de l’impact des mesures sur la psychiatrie privée. « Le modèle financier pour la psychiatrie privée prévoit un financement majoritairement lié à une enveloppe globale sans préciser son poids dans la rémunération des cliniques psychiatriques. Un tel modèle ne manquerait pas de pénaliser le dynamisme des établissements et ne résoudrait pas la question de la réduction des files d’attente. Les critères de répartition du financement en psychiatrie doivent impérativement être discutés au niveau national », demande la fédération.

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