La Gazette Santé Social - Site d’information destiné aux acteurs sanitaires et médico sociaux

Site d’information destiné aux acteurs sanitaires et médico sociaux

FINANCES | 01/12/2012

Médecins : la rémunération à la performance fait recette

par Aurélien Hélias

Mis en oeuvre depuis un an, le système, qui repose sur des objectifs de santé publique, suscite l’adhésion, sous quelques réserves.

Depuis le 1er janvier, une part de la rémunération des médecins libéraux s’effectue à « la performance », au regard d’objectifs de santé publique ou de maîtrise des dépenses de santé. Le dispositif, dit « P4P » (1), a été acté dans la convention médicale conclue le 26 juillet 2011 entre l’assurance maladie et les syndicats de médecins (2). Ces derniers avaient jusqu’au 26 décembre 2011 pour en refuser individuellement le principe et le notifier. Mais, en complément de la tarification à l’acte (qui représente 90 % de leurs revenus) et du paiement au forfait, la rémunération à la performance fait presque l’unanimité : 97,2 % des médecins généralistes et 95,6 % des spécialistes l’ont adoptée.
Le dispositif rencontre donc un succès plus large que les contrats d’amélioration des pratiques individuelles (Capi), mis en place en 2009 et qui n’avaient convaincu qu’un médecin sur trois. Plusieurs éléments ont levé les doutes de la communauté médicale. Tout d’abord, là où les Capi avaient entraîné 3 100 euros en moyenne de rémunération supplémentaire, la « rallonge » pourra atteindre 9 000 euros avec le P4P. « Une somme plus qu’importante. En Grande-Bretagne, le système a augmenté de 20 % les revenus des médecins libéraux », souligne le docteur Pierre De Haas, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé.

Critères négociés

Le dispositif s’est également « musclé » : trente indicateurs ont succédé aux quinze mentionnés dans les Capi, et aux trois thèmes initiaux – prévention, suivi des maladies chroniques et « optimisation des prescriptions » – s’ajoutent l’organisation du cabinet et la qualité de service. Surtout, l’assurance maladie ne fixe plus unilatéralement les objectifs : ceux-ci font désormais l’objet d’une négociation avec les syndicats signataires. Et trois paramètres doivent être pris en compte : l’écart entre les recommandations des autorités sanitaires et la pratique collective, l’observation de la situation dans les autres pays et celle de l’hétérogénéité entre praticiens.
Le système constitue « un bon outil d’amélioration de la qualité des soins : il est important que les médecins analysent leur action et soient incités à regarder leurs propres résultats », approuve le docteur Claude Leicher. Et si les critères ont été choisis sur la base des recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), le président du syndicat MG France réfute l’idée récurrente d’une mainmise de l’assurance maladie sur les médecins : « Ce n’est pas la Cnam qui décide des indicateurs, des traitements, ni même des prescriptions ! »

Cibler les patientèles

Claude Leicher déplore en revanche une approche catégorielle. « Le système ne concerne qu’une profession : les médecins. Il n’est question ni des infirmiers, ni des pharmaciens, etc. » Sans compter que le P4P ne favorise pas, selon Pierre De Haas, le travail en équipe (lire son témoignage). Autre réserve de ce dernier : le dispositif serait trop centré « sur l’application de référentiels et sur les moyens mis en oeuvre, pas suffisamment sur les résultats ». Cela « me pousse à contrôler trois à quatre fois par an mes patients diabétiques, sans pour autant changer le traitement », observe-t-il.
De son côté, MG France demande que « les critères tiennent compte de la patientèle et de la zone d’exercice. Il faut mieux prendre en compte les inégalités sociales de santé », plaide Claude Leicher. Et mieux cibler géographiquement les objectifs, à l’heure où, par exemple, « l’obésité a régressé, sauf chez certaines populations ou dans certains quartiers ». 

MODE D’EMPLOI

Le « P4P » repose sur un système de points attribués pour chaque indicateur : 500 points pour le suivi des pathologies chroniques et la prévention ; 400 pour l’optimisation des prescriptions, et 400 pour l’organisation du cabinet. Chaque point vaut 7 euros, la rémunération tenant compte à la fois de l’atteinte des objectifs, mais aussi des progrès accomplis.

TÉMOIGNAGE

« Il manque des indicateurs qui valorisent le travail en équipe » « Les indicateurs ne poussent pas suffisamment à travailler en équipe. Ceux portant sur l’organisation du travail devraient favoriser l’exercice pluridisciplinaire et valoriser, par exemple, les réunions de coordination avec les autres professionnels de santé. D’autant qu’une prévention efficace repose avant tout sur une bonne organisation du travail. Relancer les patients pour obtenir une large couverture vaccinale ou trouver des solutions pour qu’un cabinet soit ouvert toute la journée, y compris le midi, constituent des efforts supplémentaires aujourd’hui non encouragés, puisqu’ils ne donnent lieu à aucune rémunération supplémentaire. Il manque également des indicateurs liés à des actions de santé publique. »
Pierre De Haas, président de la Fédération française des maisons et pôles de santé (FFMPS)

Note (01)

De l’anglais « Pay for Performance ». - Retourner au texte

Note (02)

Confédération des syndicats médicaux français (CSMF), Syndicat des médecins libéraux (SML) et Fédération française des médecins généralistes (MG France). - Retourner au texte

Thème abordé

Le contenu de cet article est temporairement déverrouillé

Laisser un commentaire

Vous pouvez utiliser ces balises et attributs HTML : <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>