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LFSS 2019 | 12/02/2019
La loi de finances matérialise la réforme du secteur sanitaire
par Nathalie Levray
Analyse-Juridique_Dessin-Pascal-Gros NE PAS UTILISER POUR UN AUTRE ARTICLE Pascal Gros

La loi de financement de la Sécurité sociale pour 2019 creuse un peu plus le sillon réformateur ouvert l’an passé dans l’organisation des soins et de la prise en charge. Elle introduit la démarche de pertinence et de qualité comme outil de réduction des coûts et consacre tant la rémunération au forfait que la pluridisciplinarité et l’exercice coordonné. L’expérimentation d’innovations organisationnelles concerne désormais le secteur médico-social. Le reste à charge zéro est voté et l’ACS est fusionné avec la CMU-C.

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PLF et PLFSS 2019 : les projets de loi de finances doivent mettre en musique la stratégie gouvernementale

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Si la sécurité sociale ne revient finalement pas à l’équilibre avec un déficit de 200 millions d’euros (art. 32), sa loi de financement (LFSS) pour 2019 poursuit le changement de cap amorcé en 2018 pour transformer le système français de santé et protection sociale. Elle traduit certains engagements des plans Ma Santé 2022 et 100 % santé et prévoit quelques dispositions relatives au secteur médico-social.

Qualité et pertinence

Plusieurs mesures matérialisent cette volonté politique du gouvernement de réformer le secteur sanitaire. Dans la continuité de la Stratégie nationale de santé 2018-2022, la démarche qualité entre dans la boîte à outils pour réaliser des économies.

À compter du 1er janvier 2020 (2021 pour la psychiatrie), les établissements de santé, hormis les unités ou centres de soins de longue durée, seront pénalisés à hauteur de 0,5 % maximum de leurs recettes annuelles d’assurance-maladie quand leurs résultats, en termes d’indicateurs liés à la qualité et à la sécurité des soins, n’atteindront pas pendant trois années consécutives un seuil minimal.

Ces établissements devront en outre présenter un plan d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins. Les indicateurs prennent en compte les résultats et les expériences rapportés par les patients. Un décret et un arrêté préciseront les modalités de mise en œuvre de cette disposition (art. 37).

Dans le cadre des plans d’actions pluriannuels des agences régionales de santé (ARS), l’amélioration de la pertinence des soins peut faire l’objet d’un programme sur la base duquel l’ARS peut demander à un établissement de conclure un avenant à son contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (art. 40).

Les sommes facturées au titre d’actes réalisés sans autorisation doivent être remboursées à ­l’assurance-maladie. Les conditions d’application de cette mesure seront fixées par décret (art. 44).

Nouvelle logique

La loi adopte une nouvelle logique pour les modes de rémunération et de prise en charge pluridisciplinaire des patients. En 2019, le diabète et l’insuffisance rénale chronique donnent lieu à un financement forfaitaire des établissements de santé avant qu’un arrêté liste les autres pathologies chroniques concernées (art. 38).

Un forfait expérimental de réorientation des urgences hospitalières vers un médecin de ville est créé pour trois ans. Un décret déterminera les conditions de désignation des établissements concernés et les modalités d’évaluation de cette expérimentation (art. 43). La vaccination antigrippale par le pharmacien d’officine est généralisée sur l’ensemble du territoire à partir du 1er mars 2019. Un arrêté précisera la liste des vaccins concernés, les conditions de vaccination et le montant des honoraires du pharmacien (art. 59).

Ce dernier peut, dans le cadre de coopérations interprofessionnelles expérimentales, renouveler des traitements chroniques ou ajuster leur posologie sous réserve de la signature d’un projet de santé avec le médecin (art. 39). Cet article 39 réécrit en partie le dispositif d’expérimentation des innovations organisationnelles de l’article 51 de la LFSS pour 2018.

Il complète l’article L.162-31-1 du code de la sécurité sociale pour développer l’exercice mixte ville/hôpital. Ainsi un praticien hospitalier peut-il réaliser, sans dépassement d’honoraires, une activité libérale en dehors de son établissement, et un praticien libéral exercer au sein d’un centre de santé dans les zones où l’offre de soins est insuffisante.

Les sociétés interprofessionnelles de soins ambulatoires (Sisa) sont autorisées à adapter leur statut pour rendre possibles l’encaissement et le reversement des rémunérations des activités de prise en charge sanitaire, sociale ou médico-sociale de leurs membres.

Par ailleurs, l’objet des Sisa peut être étendu aux pratiques avancées par des auxiliaires médicaux, dont le déploiement sur le territoire fera l’objet d’un rapport avant le 31 décembre 2021 (art. 48).

Exercice coordonné

Des assistants médicaux sont déployés auprès des médecins exerçant dans le cadre d’un exercice coordonné. Les conventions nationales prévoiront les conditions et modalités de participation financière à ces recrutements. Les conventions nationales des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes, auxiliaires médicaux, kinésithérapeutes, infirmiers et des directeurs de laboratoires détermineront les conditions de modulation de la rémunération de ces professionnels dans le cadre d’un exercice coordonné.

Les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS) et les équipes de soins primaires (ESP) sont incluses dans les accords-cadres interprofessionnels (art. 42).

À compter du 1er janvier 2020, l’exercice libéral à titre accessoire des médecins remplaçants est simplifié dans le cadre de la convention médicale, notamment grâce à la mise en place d’un téléservice dédié et la gestion des remplacements par la CPAM attachée à la circonscription (art. 47).

Convergence

Dans le secteur social et médico-social, trois mesures concernent les établissements et services, désormais éligibles aux expérimentations d’innovations organisationnelles de l’article 39. La première met en œuvre la feuille de route Grand âge et autonomie en accordant de façon anticipée à certains établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) des moyens complémentaires pour renforcer les équipes soignantes auprès des résidents. Ainsi le délai de la convergence tarifaire des forfaits soins des Ehpad est-il réduit de deux ans, la période transitoire prévue dans la loi d’adaptation de la société au vieillissement passant de 2017-2023 à 2017-2021.

En outre, les médecins coordonnateurs peuvent, en lien avec le médecin traitant, prescrire des médicaments dans des conditions à fixer par décret (art. 64). L’aide à la transformation des services d’aide à domicile est prévue dans le budget de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie à hauteur de 50 millions d’euros (art. 26).

Enfin, les cofinanceurs d’un centre d’action médico-sociale précoce, d’un foyer d’accueil médicalisé ou d’un service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés peuvent organiser, par convention, une délégation de leur compétence tarifaire. Cette expérimentation est ouverte pour cinq ans et sera évaluée (art. 63).

Reste à charge zéro

L’action gouvernementale pour la protection des plus vulnérables s’exprime avec un choix des publics visés. En 2019 – le Conseil constitutionnel a censuré la disposition pour 2020 –, certaines prestations sociales sont revalorisées de 0,3 % quand d’autres, notamment le minimum vieillesse, le revenu de solidarité active et de l’allocation pour demandeur d’asile continuent d’être indexées sur l’inflation (art. 68).

Dans le domaine de l’accès aux soins, la mesure du reste à charge zéro après intervention des complémentaires santé (plan 100 % santé) sera déployée progressivement entre le 1er janvier 2019 et le 1er janvier 2020 pour l’optique, les aides auditives et les prothèses dentaires (art. 51).

Les dispositifs de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’aide à la couverture complémentaire santé (ACS) sont fondus en un seul. Les plafonds de ressources conditionnant la participation financière de certains foyers à l’octroi de cette couverture santé sont relevés de 35 % et cette participation est limitée à 365 euros par an. Un décret et un arrêté préciseront les modalités d’application de la mesure (art. 52).

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