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FINANCES | 01/03/2012

Ssiad : les patients suspendus à la réforme de la tarification

par Catherine Maisonneuve

Les services de soins infirmiers à domicile attendent toujours un mode de calcul pertinent de leurs dotations. Un retard pénalisant.

Engagée depuis 2007, et plusieurs fois reportée, la réforme de la tarification des services de soins infirmiers à domicile (Ssiad) n’aura pas lieu cette année. D’octobre à janvier, la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) et la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) ont mené une enquête auprès de tous les Ssiad ; et les données recueillies, tant sur les caractéristiques des structures que sur le profil des patients, doivent encore être utilisées pour tester un nouvel algorithme.
Car la DGCS a réajusté la règle de calcul initialement proposée. Sa première mouture, testée en 2010, avait provoqué une levée de boucliers du collectif Ssiad (1). Pour 32,5 % des structures, les simulations aboutissaient, en effet, à une baisse des dotations d’au moins 1 %. Ce qui ne répondait pas au but affiché : ajuster les moyens aux besoins des patients, partout grandissants. En outre, la formule semblait avantager les Ssiad de petite taille ou ruraux.

Arbitrages

Pour l’heure, la tarification repose sur une dotation forfaitaire de l’assurance maladie pour chaque place autorisée. Elle ne tient compte ni des spécificités des services ni des caractéristiques des patients. « La personne âgée diabétique insulinodépendante, avec des plaies consécutives à son diabète, a besoin de pansements deux fois par jour. Cela représente quatre fois le montant du forfait », illustre Nicole Faget, directrice de Magnoac santé, dans les Hautes-Pyrénées. Et le seul niveau de dépendance, exprimé en GIR, ne pourrait suffire à définir la juste dotation : une personne âgée démente déambulant, mais moyennement dépendante (GIR 3) peut demander davantage de travail qu’une personne grabataire (GIR 1). En attendant, les Ssiad sont parfois conduits à « jongler », comme l’a révélé une étude publiée en 2009 (2). Réalisée auprès de 36 services, celle-ci montre que dans plus d’un cas sur deux les patients sont grabataires ou déments. Les « arbitrages » alors rendus sont éloquents. Lorsque les Ssiad prennent en charge ce type de malades, ils équilibrent leur budget « en admettant des patients beaucoup plus légers », ou n’ouvrent pas certaines places pourtant financées. D’autres acceptent le déficit généré par le patient lourdement dépendant, au risque de fragiliser leur situation financière. Enfin, certains refusent la prise en charge, et le patient est « orienté vers une hospitalisation ou un établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes »… voire il reste chez lui, sans accompagnement adéquat !
Si la réforme de la tarification est devenue inévitable, encore faut-il trouver la clé d’une allocation des ressources pertinente. Et rapidement. Car les reports successifs entravent l’un des objectifs majeurs du Plan solidarité grand âge 2007-2012 : créer 6 000 places en Ssiad chaque année, en plus des 92 000 installées en 2008. La CNSA a fait ses comptes : fin 2011, sur les 36 000 places programmées, 23 543 ont été notifiées (lire l’encadré Lexique) et, parmi elles, seulement 19 807 autorisées. En outre, ces créations s’effectuent surtout par l’extension de Ssiad existants (36 % en 2007 et 61 % en 2011), ce qui confirme l’attentisme du secteur.

Pression

De l’aveu même de la CNSA, la barre ne sera pas redressée : bien que la Caisse ait décidé, pour cette année, d’affecter le solde des crédits du Plan solidarité grand âge au bénéfice exclusif des Ssiad et des dispositifs d’accueil temporaire, les montants en jeu demeurent insuffisants. Et d’expliquer ce retard par « un faisceau de motifs », dont le financement à la place jugé parfois insuffisant, les difficultés de recrutement des professionnels dans certains territoires, mais surtout, par… le report de la réforme de la tarification. En attendant, les besoins des patients se font toujours plus pressants.

LEXIQUE

Les places notifiées correspondent aux crédits notifiés à l’agence régionale de santé (ARS) par la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie. Les places autorisées ont obtenu l’autorisation du directeur général de l’ARS, le cas échéant, en accord avec le président du conseil général. Les places installées sont celles effectivement ouvertes, dans un délai moyen de trois à cinq ans.

TÉMOIGNAGE

« On avance à un train de sénateur » « Les services de soins infirmiers à domicile [Ssiad] veulent avoir les moyens de répondre à l’évolution de leur charge de soins. Cela exige une refondation tarifaire. Le modèle testé en 2010 était trop pénalisant : le collectif Ssiad a demandé à la DGCS de revoir sa copie. Il fallait corriger un certain nombre de biais et ajouter plusieurs items importants, pour aboutir à une équation tarifaire réaliste. Nous attendons les résultats de la nouvelle enquête nationale qui vient de s’achever. Mais on avance à un train de sénateur ! Et il est regrettable qu’aucune étude des coûts de prise en charge et des besoins des personnes âgées n’ait été lancée au préalable, sur la base d’un cahier des charges élaboré en commun. »
Alain Villez, conseiller technique à l’Union nationale interfédérale des oeuvres et organismes privés sanitaires et sociaux (Uniopss)

Note (01)

Réunissant 16 organisations : Adessa à Domicile, ADMR, AD-PA, APF, Croix-Rouge française, Familles rurales, Fehap, FHF, FNAAFP / CSF, Fnadepa, GIHP national, Mutualité française, UNA, Unassi, Unccas, Uniopss. - Retourner au texte

Note (02)

Les Patients en Ssiad. Le Coût de leur prise en charge et ses déterminants, URC-Eco IdF pour la DGAS (devenue la DGCS). - Retourner au texte

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