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Risques psychosociaux | 06/03/2019

La prévention, c’est l’affaire de tous

par Solange de Fréminville
Sandra Durand, conseillère formation de l’ANFH et Vanina Mollo, est maître de conférences en ergonomie K. Colnel-Territorial

Sandra Durand, conseillère formation de l’ANFH, et Vanina Mollo, maître de conférences en ergonomie, ont analysé les facteurs de dégradation des conditions de travail des professionnels. Malgré les contraintes économiques qui pèsent sur le sanitaire et le médico-social, des solutions existent au plus près du terrain en rapprochant les managers de leurs équipes et du travail réel.

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Quels sont les principaux facteurs de dégradation que vous avez observés ?

Sandra Durand : Les contraintes organisationnelles et budgétaires sont exacerbées dans ce secteur. Les changements sont profonds depuis les années 1970, avec l’introduction des méthodes de gestion venues du secteur privé (suivi budgétaire, reporting), la mise en place de la tarification à l’activité à partir de 2005, le développement de l’ambulatoire qui diminue la durée moyenne de séjour pour augmenter la fréquentation et multiplier les actes avec des patients qui sont en phase de soins aigus. À cela s’ajoutent les réorganisations, notamment liées à la mise en place des groupements hospitaliers de territoire, le recrutement croissant de contractuels et les contraintes de qualité qui exigent de tout tracer, tout écrire. D’où l’intensification et la complexification du travail, et d’importants conflits de valeurs : le sentiment d’un travail mal fait ou de ne pouvoir faire un travail de qualité, notamment pour les soignants qui ont moins le temps d’être auprès des patients et de leur famille. C’est source de mal-être et de stress. Avec parmi les conséquences, le développement des troubles musculo-squelettiques. Quand on est stressé au travail, on est crispé. Cela peut créer des tensions au niveau des cervicales et des membres supérieurs.

Sandra Durand, conseillère formation de l’ANFH Provence-Alpes-Côte d’Azur, docteure en sciences de gestion, est l’auteur d’une thèse sur « Les facteurs de succès et de frein d’une démarche de prévention des risques psychosociaux à l’hôpital public », soutenue en septembre 2017 à l’université d’Aix-Marseille.

Vanina Mollo : Dans un grand nombre de situations que j’ai observées, on retrouve une charge de travail élevée, une pression temporelle très forte, des glissements de tâches, le manque de soutien de la part des supérieurs hiérarchiques, le manque de reconnaissance et les inquiétudes des agents concernant la situation socio-économique de leur institution. On observe également des tensions, entre collègues et avec la hiérarchie directe. Les professionnels expriment le sentiment de ne pas faire un travail de qualité et de maltraiter les patients parce qu’ils n’ont pas le temps de s’en occuper « correctement ». D’où l’absentéisme et le turn-over qui, comme dans un cercle vicieux, génèrent encore plus de travail : il faut faire le travail des absents, réorganiser les tâches, former de nouvelles recrues. Différents facteurs expliquent ces problèmes, notamment les mutations économiques et organisationnelles. Par exemple, la tarification à l’activité au sein d’un bloc opératoire. La tarification valorise l’acte chirurgical : plus le nombre d’interventions est élevé, plus la structure gagne de l’argent. Mais ceci sans prendre en compte la réalité du travail. Ainsi, des tâches ne sont pas intégrées dans le planning, comme la révision des procédures opératoires ou le contrôle des dates de péremption des dispositifs médicaux. On ne prend pas en compte le temps nécessaire à la prise en charge du patient avant et après l’opération, au nettoyage des salles opératoires, à la stérilisation des outils. Autre exemple : pour faire face à l’absentéisme et au turn-over, on demande aux professionnels d’être polyvalents et de remplacer au pied levé des collègues, ce qui peut les mettre en difficulté.

Vanina Mollo, est maître de conférences en ergonomie à Toulouse INP et membre du Certop (unité mixte de recherche du CNRS). Elle enseigne à l’IPST-Cnam où elle est coresponsable d’un Master d’ergonomie. Elle anime des formations continues sur le thème de la santé au travail. Lors de ses recherches sur le secteur de la santé, elle étudie les liens entre les conditions de travail, la santé des professionnels et la sécurité des soins.

Qu’est-ce qui freine la prévention ?

Sandra Durand : On déploie des outils pour mesurer les risques psychosociaux (et plus globalement les risques professionnels), il y a une profusion de diagnostics, mais ça ne débouche pas sur grand-chose parce qu’il n’y a pas assez d’actions de prévention primaire (qui s’attaquent à l’organisation du travail), qui sont collectives et s’inscrivent dans la durée. Il y a plusieurs freins : l’absence de pilote clairement identifié au niveau de la direction ; les jeux de pouvoir entre dirigeants et leur turn-over, qui bloquent la mise en œuvre du plan d’action ; le cloisonnement entre métiers (médecins, soignants, gestionnaires, etc.) ; la difficulté de prendre la parole pour faire état d’éléments d’insatisfaction devant son encadrement ou son équipe.

Vanina Mollo : Les hôpitaux sont de plus en plus centrés sur la gestion budgétaire, au détriment de la prise en compte des conditions réelles de travail. L’introduction du Lean management entraîne une gestion des lits et des effectifs « au plus juste ». Vouloir optimiser les soins est un objectif tout à fait entendable, mais lorsque cela est conduit sans prendre en compte la réalité du travail, cela aboutit à des situations catastrophiques du point de vue de la santé des professionnels et de la qualité et de la sécurité des soins. Sans oublier les cadres, notamment les cadres de proximité, qui sont tiraillés entre les demandes de leur direction et celles de leurs équipes. Ils savent que des objectifs ne sont pas tenables, et pour certains, sont conscients des conséquences sur la santé de leurs équipes et la qualité et la sécurité des soins. Ils tentent de réguler, mais ce n’est pas toujours possible ou suffisant. Et là c’est leur propre santé qui est en jeu.

Comment les professionnels peuvent-ils faire face ?

Sandra Durand : J’ai pu observer que les démarches déployées au niveau local d’un service ou d’une unité de travail sont celles qui présentent les meilleurs résultats. Le niveau local favorise l’implication de tous les agents du service (médical, soignants, administratif…), car ils se sentent directement concernés par les questions traitées : leurs conditions de travail, leurs horaires… Ils tiennent à participer aux échanges pour défendre leurs intérêts. C’est plus difficile au niveau d’un établissement. Les salariés se sentent moins concernés, ils sont peu présents aux réunions. L’échelle locale a aussi l’avantage de permettre la mise en place d’un groupe de réflexion qui mêle agents et encadrement. Cela favorise le partage d’un diagnostic, d’un langage commun, et permet l’élaboration collective de solutions, la compréhension des arbitrages. Cela raccourcit le temps de validation et de mise en œuvre des actions. Autre point important : il est nécessaire que la démarche soit accompagnée par des personnes neutres, extérieures au service ou à l’établissement, chargées de rattacher les éléments négatifs rapportés par l’équipe à des problèmes organisationnels, en évitant les tentatives d’accusation entre acteurs. Il faut composer les groupes de réflexion d’un échantillon représentatif du personnel et d’au moins deux représentants de chaque métier. Cela leur permet de se soutenir lors des prises de parole. Ces précautions méthodologiques ont permis, par exemple, de mettre en œuvre des actions de prévention primaire dans un service de stérilisation et d’apaiser de très grosses tensions entre les agents. Les fiches de poste ont été définies pour que cessent les glissements de tâches entre aides-soignants et agents de service hospitaliers ; les horaires d’ouverture de la stérilisation ont été alignés sur ceux de la chirurgie (fermeture à 18 h au lieu de 20 h) parce qu’une étude a montré que l’activité était faible entre 18 h et 20 h ; le dialogue a été renoué entre l’encadrement et l’équipe, etc.

Vanina Mollo : La prévention, ce n’est pas uniquement l’affaire du médecin du travail, ou du service de santé au travail, ou du CHSCT. C’est l’affaire de tous. Il faut l’intégrer dans les pratiques managériales, ce qui nécessite l’engagement des directions. L’objectif est d’adapter l’organisation du travail aux réalités du terrain. Les cadres s’en sont éloignés à cause du reporting et des réunions qui absorbent une grande partie de leur temps. L’enjeu est donc de rapprocher les managers des équipes et du travail réel. Cela peut être fait en instaurant des espaces de débat sur les situations de travail réelles, animé par les managers, et ce à tous les niveaux d’un établissement. Un autre levier potentiel est d’organiser le travail autour de la prise en charge globale des patients, de leurs besoins cliniques et socio-économiques. Cela implique de renforcer la coordination hôpital-ville et de favoriser la coopération des patients. La relation au patient est au cœur de ces métiers, c’est ce qui donne du sens au travail et contribue au sentiment d’un travail bien fait. Il faut donc replacer cette relation au centre de l’activité, là où elle se trouve aujourd’hui empêchée.

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