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Vieillissement | 22/03/2019

Les Ehpad face au big bang

par Nathalie Levray
Ehpad vieillissement © ME-AdobeStock

La crise qui a secoué les Ehpad a mis en évidence l’ampleur des défis auxquels sont confrontés ces établissements. Face à une dépendance accrue des résidents, les personnels, épuisés, se sentent démunis. La stratégie d’évolution ne pourra se réaliser sans réviser les modes de gouvernance, de contrôle et de tarification ce qui n’est pas sans interroger le devenir des Ehpad publics. Ni sans intégrer le secteur du domicile, vers lequel les pouvoirs publics enjoignent de se tourner alors même qu’il est en crise. La loi, attendue cette année pour "construire un nouveau risque" et "répondre à cette nouvelle vulnérabilité sociale" qu’est la vieillesse, devra impérativement apporter des réponses.

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Le 30 janvier et le 15 mars 2018, une grève nationale secoue les établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad). Fait rare mais révélateur de l’ampleur de la crise, ce mouvement social est soutenu par les organisations syndicales, les fédérations et associations de directeurs des établissements et services pour personnes âgées et des associations de familles. Il prolonge la dégradation des relations entre organismes patronaux représentatifs du secteur et le ministère de la Santé et des Solidarités, après l’entrée en vigueur en 2017 d’une nouvelle équation tarifaire soin (Pathos)/dépendance (GIR).

Électrochoc

Chez les politiques, c’est l’électrochoc : ­l’Assemblée nationale, le Sénat et le Conseil économique social et environnemental (Cese) s’emparent du sujet. La ministre, Agnès Buzyn, charge Pierre Ricordeau, de l’Inspection générale des affaires sociales, d’une mission de médiation sur la réforme de la tarification. Frédéric Bierry, le président de la commission Solidarités et affaires sociales de ­l’Assemblée des départements de France et du conseil départemental du Bas-Rhin, prend « conscience de l’exaspération des familles et de la détresse du personnel » : le département a « insuffisamment pris en compte la dépendance accrue des personnes accueillies depuis dix ans et la non-adaptation des effectifs aux réalités actuelles ».

Ce constat revient dans les trois rapports rédigés début 2018 par le sénateur Bernard Bonne, les députées Monique Iborra et ­Caroline Fiat, et Pierre Ricordeau, ainsi que dans l’avis du Cese. Les Ehpad doivent ainsi répondre aux besoins croissants de soins médicaux de leurs résidents. Pour Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du Synerpa, « ils manquent d’aides-soignants et de spécialités médicales ». Sont pointés le manque structurel de personnel, l’absence d’attractivité des métiers et le manque de reconnaissance des professionnels du soin.

Transformation des Ehpad

L’idée de transformer les Ehpad est consensuelle. Jean-Pierre Riso, président de la Fnadepa, résume : « le modèle actuel ne répond plus aux besoins et aux attentes ; il faut le réinventer ». Président de l’Uriopss Ile-de-France, Daniel Goldberg prévient : « il faut revoir le système économique et social, mais sans rafistolage ».

La Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie est plus nuancée : « malgré l’augmentation du nombre de places et des taux d’encadrement, l’offre actuelle n’est pas pleinement satisfaisante ».

En mode fin de crise, Agnès Buzyn publie, en mai 2018, une feuille de route « pour relever le défi du vieillissement à court et moyen terme ». Quelques jours plus tard, Emmanuel Macron annonce pour 2019 une loi pour « construire un nouveau risque » et « répondre à cette nouvelle vulnérabilité sociale ».

Spécialisation

Le consensus n’est pourtant pas total. Premier point de frottement : « la question de la spécialisation par statut », reconnaît Jean-Pierre Riso. Associatif, public ou commercial, chaque Ehpad peut-il avoir sa place dans une offre redéfinie, et laquelle ? Alors que le rapport Ricordeau estime que la réforme tarifaire fragilise la situation financière « de 20 à 25 % des Ehpad du secteur non lucratif, de 35 à 40 % pour le secteur public, contre environ 8 % dans le secteur privé commercial », Florence Arnaiz-Maumé évoque des « partenariats public-privé » considérant « le modèle économique des établissements publics à pérenniser ».

Un prix de journée trop bas – l’aide sociale à l’hébergement est visée – empêche la rénovation du patrimoine et fabrique des établissements en difficulté. « Si l’argent public et les autorisations sont accordés de façon égalitaire aux opérateurs, la compétition entre les différents statuts n’est pas un problème », considère Daniel Goldberg, « si toutefois la puissance publique prévoit des garde-fous ».

Le nouveau modèle inclurait les 7 438 Ehpad existants, à charge pour les plus fragiles d’entrer dans des logiques de mutualisation ou de regroupement, notamment en milieu rural, et pour l’État de garantir des interventions égalitaires.

Gouvernance

Autre point de tension : les relations entre et avec les autorités de tarification et la gouvernance, à la fois nationale et locale. Selon ­Frédéric Bierry, « la double tarification complique la vie des établissements ; un conseil départemental pourrait être le tarificateur délégué de l’ARS ».

Pour Florence Arnaiz-Maumé, « il faut mettre un terme à la multiplication des dossiers à fournir et réformer le régime des autorisations ». L’uniformisation d’indicateurs de contrôle optimisés est réclamée, tout comme la révision du GIR et du Pathos. Enfin, la réflexion ne peut faire l’économie de questionner le niveau de médicalisation des établissements, dont « l’excès pourrait nuire au modèle lieu de vie », estime Jean-Pierre Riso.

Maintien à domicile

L’entrée en Ehpad ne concerne qu’une petite part des seniors : 10 % des plus de 80 ans. Malgré l’allocation personnalisée d’autonomie – dont le montant varie selon le département –, le reste à charge motive des maintiens à domicile, parfois dans des conditions précaires ou d’isolement, voire le choix par défaut d’un établissement en milieu rural, « moins coûteux du fait d’une charge foncière moins lourde », note David Causse, directeur du développement et des partenariats du groupe SOS. La réflexion doit dès lors intégrer le secteur du domicile, vers lequel les pouvoirs publics enjoignent de se tourner alors même qu’il est en crise. La politique vieillesse aurait ainsi à se préoccuper davantage des conditions de vie générales des personnes âgées que des seules conséquences de leur perte d’autonomie.

Plateforme de services

L’évolution de l’Ehpad se trouve étroitement liée à l’existant, résidences services seniors, résidences autonomie, services infirmiers ou non à domicile (Saad, Ssiad, Spasad), unités de soins longue durée, accueil de jour, hébergement temporaire ou pour personnes autonomes. La CNSA souhaite un « panel gradué de réponses de qualité, en proximité et accessibles financièrement ».

S’appuyant sur l’habitat inclusif, fondé sur le principe du libre choix, Romain Gizolme défend l’habitat alternatif dans un « cadre législatif allégé » où « les services, les soins infirmiers ou l’hospitalisation s’organisent à domicile », ainsi que « la transformation de certains Ehpad en domiciles regroupés ». ­Frédéric Bierry imagine « des salariés d’Ehpad, accueillants familiaux dans un domicile ­partagé ».

L’Ehpad transformé devra coopérer avec les soins de ville et participer aux communautés professionnelles territoriales de santé. Dans ce schéma, la plateforme de services et acteur pivot du maintien à domicile a le vent en poupe. Un « big bang » préconisé par Florence Arnaiz-Maumé et une réalisation dans trois Ehpad du groupe SOS Seniors. « Seniors Connect+ construit une offre de prévention de la dépendance », explique Maryse Duval, la directrice générale.

Une « super-conciergerie » qui coordonne les ressources du territoire, propose les services de l’Ehpad et accompagne à domicile « les personnes hors radar », pour 35 euros par mois. Cinquième risque, viager, complémentaire santé, épargne privée, la loi à venir devra relever le défi du financement. Mandaté en octobre 2018 pour concerter sur le sujet, Dominique Libault a déjà averti que la réforme exige des « moyens supplémentaires ». Le Haut conseil de l’âge estime le besoin à sept milliards d’euros en 2024.


Chiffres Clés

  • 1 953 euros par mois, c’est le prix médian d’une chambre seule en Ehpad en 2017, hébergement et dépendance en GIR 5/6 (source : CNSA, 2018).

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