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Santé | 27/03/2019
Projet de loi de santé : le médico-social regrette l’absence de concertation
par Nathalie Levray
Assemblée nationale © Yvan_Reitserof-AdobeStock

Les députés ont adopté en première lecture le projet de loi organisant et transformant le système de santé. Les acteurs du médico-social regrettent l’absence quasi-totale d’intégration du secteur dans le texte. Le peu de mesures les concernant n’ont fait l’objet d’aucune concertation, dénoncent-ils, alors qu’elles réorganisent leur mode d’organisation, de fonctionnement et d’évaluation.

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Pour la santé, encore une loi

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Après deux ans de travaux et la modernisation du système de santé en 2016, voici le nouveau projet de loi qui vise à l’organiser et le transformer, présenté par Agnès Buzyn, ministre des Solidarités et de la Santé. La procédure accélérée est engagée et il aura fallu seulement 41 jours pour que les députés en adoptent la première version le 26 mars 2019, par 349 voix pour, 172 voix contre et 40 abstentions.

Pas de concertation avec le médico-social

« Le secteur médico-social est quasiment absent du projet de loi », considère Laurie Fradin, conseillère technique santé à l’Uniopss. « Nos attentes étaient plus larges que de simples dispositions budgétaires. Il manque notamment une véritable intégration du secteur dans les dispositions relatives au parcours de santé – à l’instar des communautés professionnelles de santé ou de l’articulation avec les futures missions des hôpitaux de proximité ».

De surcroît, la conseillère déplore « l’absence de concertation en amont du projet de loi, sur des sujets techniques aussi complexes que les procédures budgétaires ou d’autorisation ». Par sa mobilisation, le secteur a ainsi échappé au vote d’une disposition – « téléguidée par le ministère » selon un autre acteur du secteur et présentée en commission des affaires sociales par la députée LREM, Albane Gaillot – qui prévoyait une profonde réorganisation du régime de l’autorisation des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ESSMS).

Selon l’exposé de l’amendement de suppression présenté par le gouvernement, la question sera approfondie « de manière plus concertée avec les acteurs du secteur médico-social ». La ministre renvoie ainsi à la « préparation de la réforme du grand âge et de l’autonomie » pour « traiter cet enjeu fondamental d’une manière globale et partagée ».

L’ERPD remplace le BP

L’article 18 du projet de loi met fin au budget prévisionnel (BP) pour les établissements et services accueillant des personnes confrontées à des difficultés spécifiques sous contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens et sous compétence exclusive des agences régionales de santé.

Là encore, l’avis des fédérations concernées n’a pas été sollicité. L’utilisation de l’état des prévisions de recettes et de dépenses (EPRD) deviendrait donc obligatoire pour les gestionnaires des lits d’accueil médicalisé, des lits halte soins santé, des centres de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie et des centres de cure ambulatoire en alcoologie, des centres d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques des usagers de drogues et des appartements de coordination thérapeutique. Près de 950 établissements et services sont visés (code de l’action sociale et des familles, art. L.313-11).

L’Uniopss redoute que « la dynamique des petites structures pour entrer dans des CPOM facultatifs soit bloquée », soulignant « l’absence de compétences en interne pour prendre en charge des procédures aussi complexes que l’EPRD ». Laurie Fradin relève en outre le « manque de plan global d’accompagnement pour mettre en place ces nouvelles procédures ».

Liberté de transformation des ESSMS

La deuxième disposition relative au secteur médico-social concerne les appels à projets (art. 18). Est supprimée l’obligation de recourir à cette procédure pour les opérations de transformation d’un établissement ou service social et médico-social induisant une extension de capacité, y compris en cas de conversion du sanitaire vers le médico-social.

L’exposé des motifs explique qu’il s’agit « d’adapter au mieux l’offre disponible dans le cadre des engagements gouvernementaux d’une réponse accompagnée pour tous ». Il vise, à titre d’exemple, « la transformation d’un institut médico-éducatif en service d’accompagnement médico-social pour adultes handicapés ».

L’exonération d’appel à projets n’est plus conditionnée à un plafond d’augmentation de sa capacité d’accueil. Après les protestations de certaines fédérations du secteur de l’aide à domicile, l’exonération est étendue, sur amendement du gouvernement, aux projets de transformation de services avec modification de la catégorie des bénéficiaires, aux services à domicile autorisés à intervenir auprès de bénéficiaires de l’APA et de la PCH mais non habilités à recevoir des bénéficiaires de l’aide sociale.

Subsistent toutefois la condition de conclusion d’un contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens ainsi que l’avis préalable de la commission d’information et de sélection des appels à projets. Cette dispense enfonce ainsi un coin dans une programmation de nouvelles places en ESSMS à la main des autorités de tutelle, en libéralisant davantage les possibilités d’installation via une opération de transformation des structures médico-sociales.

Un nouveau cadre juridique pour l’évaluation

Après le rapport sur l’évolution du système d’évaluation dans les Ehpad du 26 juillet 2018 rédigé par la députée Annie Vidal, ses collègues ont voté, sur amendement adopté par la commission des affaires sociales et toujours sans concertation préalable des acteurs du secteur, une réforme de l’évaluation des ESSMS. Celle-ci entrerait en vigueur à compter du 1er janvier 2021 (art. 22bis).

Après la fusion de l’Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médico-sociaux (ANESM) dans la Haute autorité de santé (HAS), cette dernière se voit confier l’élaboration de la procédure d’évaluation des ESSMS. À ce titre, elle habilitera les organismes évaluateurs dès le 1er janvier 2020 et fixera le cahier des charges auquel ils seront soumis. Les rapports d’évaluation seront rendus publics. La mesure n’est pas contestée en elle-même par les professionnels.

« Que l’HAS soit compétente pour la démarche d’évaluation ne pose pas de problème », indique Laurie Fradin. Elle poursuit : « ce qui interroge, c’est que cette disposition législative intervienne alors qu’une concertation est en cours entre les acteurs médico-sociaux et la HAS sur cette question des évaluations ».

Constatant l’hétérogénéité des évaluations et de leurs rapports, l’Uniopss se dit « vigilante » sur leur standardisation et les conditions de leur publication.

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