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[Points de vue] Vieillissement | 28/03/2019
Le nouveau modèle d’Ehpad doit répondre aux inégalités
par Nathalie Levray
égalité inégalité © Fotomek-AdobeStock

Pour le sociologue, Hugo Bertillot, la transformation des Ehpad pose la question des inégalités et renvoie à un choix sociétal. Sandrine Demesse et Mohammed El Yamani, de KPMG, estiment que l’accompagnement des personnes âgées est difficile à penser à l’échelle nationale et en appellent à une réflexion à l’échelle des territoires.

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Les Ehpad face au big bang

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À quels défis les Ehpad sont-ils aujourd’hui confrontés ?

Hugo Bertillot : La crise actuelle, multifactorielle, est objectivée autour du vieillissement de la population, des contraintes budgétaires et de la perception négative des établissements. Il y a une tension entre l’Ehpad, lieu de vie, et sa fonction réelle, l’accueil de personnes en fin de vie. Elle est alimentée par les acteurs publics autour de la réforme de la tarification et de l’enjeu de solidarité nationale, et par les professionnels dont les conditions de travail sont de plus en plus difficiles. En outre, un mouvement militant porte l’idée de solutions alternatives, habitat inclusif ou autogestion. La cristallisation des revendications oblige les pouvoirs publics à réagir. Le défi majeur est celui de la méthode pour faire évoluer le système, par petites touches à partir de l’existant avec un objectif de continuité de services ou avec un modèle nouveau.

Hugo Bertillot est sociologue, enseignant-chercheur à l’unité de recherche pluridisciplinaire HADéPaS de l’Université catholique de Lille. Il a corédigé en avril 2018 avec Noémie Rapegno (géographe, ingénieure de recherche à l’EHESP) le rapport « Transformer l’offre médico-sociale ? ».

KPMG : Le modèle de l’Ehpad a déjà évolué mais dans un schéma en silos. L’arrivée d’une personne en établissement est aujourd’hui, en quelque sorte, la dernière ligne droite de sa vie. Nous sommes à un tournant pour reconsidérer la place de nos aînés dans la société, en relevant plusieurs défis : le nombre croissant des personnes concernées face à la fin de l’expansion du nombre de lits ouverts ; la définition du projet des gestionnaires d’Ehpad dans un panorama où les mono-établissements disparaîtront s’ils ne se regroupent pas pour trouver davantage de transversalité, de partage d’expériences et de travail en commun ; la responsabilité des autorités de tarification pour recomposer une offre sur le territoire. Le défi, au sein des établissements, oscille entre sécurisation et liberté. Dans ce contexte, les gestionnaires doivent faire preuve d’agilité et de résilience.

Sandrine Demesse est associée chez KPMG, économie sociale et solidaire, responsable nationale de la filière sanitaire, sociale et médico-sociale.
Mohammed El Yamani est Senior Manager chez KPMG, secteur public, responsable national de la filière sanitaire, sociale et médico-sociale.

Comment faire évoluer le modèle actuel et quels facteurs prendre en compte ?

HB : Un des nœuds est le financement. La tentation est forte d’appréhender le modèle à construire comme une opportunité économique, un marché de services ou d’assurances. Cette vision pose la question des inégalités et du risque d’une diminution de la dimension publique et solidaire de l’accompagnement des personnes âgées. La deuxième limite concerne la place des organisations professionnelles. Je me méfie du postulat selon lequel il y aurait une résistance de principe au changement de la part des personnels. Tant l’évolution des formations et des métiers que le nouveau système devraient se construire avec eux. On ne peut attendre leur participation, essentielle à la transformation, sans réellement les associer en tant que force de propositions.

KPMG : Il faut faire preuve d’agilité pour définir un nouveau modèle économique. La capacité à proposer une offre multiple est déterminante. Les établissements vont devoir se positionner dans une filière, avec un amont et un aval. Pour ceux adossés à un hôpital, l’orientation pourra peut-être plus facilement se tourner vers davantage de sanitaire et une prise en charge médicalisée, ce qui questionne le devenir des unités de soins de longue durée. Les établissements privés à but non lucratif devront notamment mutualiser compétences et services, développer l’aide à domicile et l’hospitalisation à domicile ainsi que les services pour assurer une continuité de la prise en charge. La mise en œuvre de la transformation est conditionnée à l’adéquation entre capacité et besoins, à la manière de redéployer l’existant et aux ressources qui seront dégagées.

Les solutions peuvent-elles être identiques dans tous les territoires ?

KPMG : L’accompagnement des personnes âgées est difficile à penser à l’échelle nationale. Il faut un positionnement sur le territoire avec les acteurs locaux, les Ehpad pouvant jouer un rôle d’établissement pivot. La réflexion doit intégrer une large période de vie des personnes âgées avant l’entrée en Ehpad et l’offre globale existante des résidences autonomie, des résidences seniors, du logement adapté HLM, des places d’hébergement temporaire, de l’accueil de jour et d’urgence, etc. Chaque territoire a ses spécificités et une maturité différente dans la prise en charge. Il n’y a pas un modèle standard mais des modèles construits à partir des populations vivant sur un territoire et des acteurs y travaillant. C’est à cette condition qu’un maillage sera possible. La question du personnel est cruciale alors que 70 % du budget de fonctionnement d’un Ehpad représente le coût des salariés, que le taux médian d’absentéisme est de 10 % et que l’état de santé des résidents détermine une prise en charge de plus en plus lourde. Les autorités de tarification doivent objectiver la charge de travail et donner des moyens. Les établissements ont à redonner du sens et à améliorer la qualité de vie au travail. Il faut définir un objectif clair et chacun doit prendre ses responsabilités. Le contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens est une première marche dans ce travail d’objectivation des réalités et de fixation d’objectifs à cinq ans, à la condition qu’il ne soit pas vidé de sa substance première.

HB : La revalorisation des métiers du secteur, dans les établissements, dans l’intervention au domicile ou dans d’autres formes à inventer, sera déterminante. Dans un contexte où la régulation publique reste souvent cloisonnée, la coordination à l’échelle des territoires sera probablement essentielle. Il faut se méfier de l’idée qu’il existerait une solution consensuelle. Ce n’est pas un débat purement professionnel, il y a là un enjeu éminemment politique autour d’un choix sociétal. Il serait sain de poser différents scénarios de cette transformation complexe sur la table et de dépasser les intérêts corporatistes. Il est quand même significatif de constater la quasi-absence des personnes âgées dans ce débat alors que la société inclusive pose le principe de la participation effective des personnes aux décisions les concernant.

Existe-t-il un risque de prise en charge à deux vitesses, notamment en raison d’une désinstitutionnalisation ?

KPMG : La crainte d’une rupture d’équité existe mais les acteurs partagent de façon forte des valeurs socles. La qualité de la prise en charge ne doit pas dépendre des moyens financiers personnels. C’est à l’État de garantir un niveau d’égalité, étant entendu que les disparités de revenus existent que les personnes soient en activité ou à la retraite. Aussi la question de l’aide sociale est-elle capitale. Le mouvement de déshabilitation opéré par certains organismes gestionnaires et/ou conseils départementaux est une réponse pour faire face aux budgets contraints. Il faut rester vigilants. La désinstitutionnalisation est à mettre en lien avec l’offre des services à domicile et à la personne mais l’Ehpad conservera sa vocation de lieu de vie où l’on prend soin de nos aînés.

HB : Le système à plusieurs vitesses existe déjà et le nouveau modèle doit répondre aux inégalités en arrêtant la part socialisée du coût de la prise en charge, via la solidarité nationale. La définition de la désinstitutionnalisation interroge. Est-ce la suppression totale des établissements spécialisés pour accompagner les personnes sous une autre forme ? Ou l’incorporation aux modèles existants de davantage d’inclusion et l’ouverture des établissements en polyvalence avec d’autres dans une logique de parcours par rapport aux besoins ? Il faut prendre avec prudence l’idée, parfois présente dans les discours des acteurs publics, que la désinstitutionnalisation engendrerait d’importantes économies. C’est oublier un peu vite que les institutions spécialisées sont, aussi, des organisations pensées en vue d’une certaine efficacité économique. Des formules « désinstitutionnalisées » pourraient, dans de nombreux cas, coûter plus cher. Et il faudrait décrypter ce que cela signifierait en termes de bénéficiaire de la baisse du coût et de récipiendaire de possibles coûts cachés, les aidants ou les bénévoles par exemple. Les plateformes de services qui semblent émerger pourraient permettre de faire de l’institution autrement, par des partenariats territoriaux. Sans doute reste-t-il à inventer des modalités de financement adaptées aux nouvelles formules. La mise en commun de prestations individuelles pour financer une solution collective est l’une des pistes envisagées aujourd’hui, qui ne va pas sans soulever de multiples questions éthiques.

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