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Santé publique | 10/01/2013

Un accueil médicalisé au long cours

par Caroline Guignot

Depuis 2009, trois structures pilotes ont ouvert des lits d’accueil médicalisé pour les personnes exclues souffrant d’une pathologie chronique.

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Avant l’expérimentation des lits d’accueil médicalisé (LAM), les personnes en grande exclusion atteintes d’une pathologie chronique se trouvaient dans l’impasse. « Même avec des droits ouverts, leur situation médicale étant souvent associée à des addictions ou à des troubles du comportement, ils ne peuvent pas accéder à des structures de droit commun », précise Rolande Ribeaucourt, responsable du pôle « santé » de l’Association baptiste pour l’entraide et la jeunesse (Abej solidarité), à Lille. Sans compter la désocialisation, qui rend leurs habitudes de vie souvent incompatibles avec l’organisation collective d’une institution. Les LAM ont donc été pensés en fonction de ces deux paramètres.

Les personnes accueillies, souvent âgées de moins de 60 ans, souffrent de pathologies plus ou moins lourdes (cancer, Alzheimer, diabète, etc.) et disposent d’une autonomie physique ou mentale réduite. Elles sont admises après l’évaluation de leur dossier médical et de leur capacité à s’adapter à la structure. La plupart viennent des lits halte soins santé (LHSS), des associations ou des centres hospitaliers.

La prise en charge est assurée par une équipe regroupant des médecins, des infirmiers, des aides-soignants, des aides médico-psychologiques, un assistant de service social et un coordonnateur, avec une permanence paramédicale assurée 24 heures sur 24. Elle repose sur trois axes : la prise en charge médicale, l’accompagnement social et l’animation du lieu de vie.

Les matinées sont rythmées essentiellement par les visites médicales et les soins infirmiers, qui ont lieu sur place. Les addictions sont également traitées. L’association conclut des conventions avec les centres hospitaliers, les structures spécialisées en santé mentale et le réseau de soins palliatifs pour les actes qu’elle ne peut pas réaliser en interne. Et si l’hospitalisation de jour est alors privilégiée, un séjour prolongé ne pose pas de difficulté.

Les après-midi sont plutôt consacrés aux activités : sorties, cuisine, jeux, etc. Tous les membres de l’équipe sont impliqués, selon les affinités, afin de renforcer le lien en dehors de la prise en charge proprement dite. L’accompagnement social est primordial avec, d’une part, l’ouverture ou l’actualisation des droits aux allocations de solidarité, d’autre part, la définition concertée d’un projet personnalisé.

Soins éducatifs

« C’est un lieu de vie », insiste Nathalie Mangot, cadre de santé au Foyer aubois, à Saint-Julien-les-Villas (Aube). La structure est composée de chambres – la plupart individuelles -, d’une salle à manger et d’une salle où partager des moments de convivialité. « Les résidents sont chez eux : ils personnalisent leur chambre et peuvent sortir pendant la journée. Notre accompagnement consiste à les amener à se prendre de nouveau en charge, à communiquer, se laver, entretenir leur chambre… Nous les y incitons, mais ne les y obligeons jamais. » Petit à petit, les personnes réapprennent les gestes de la vie quotidienne. Des « soins éducatifs » pour lesquels l’équipe doit faire preuve de savoir-être : capacité d’écoute, de négociation, mais aussi de gestion des conflits ou des violences. Dans cette optique, les résidents qui disposent de ressources apportent une participation financière mensuelle.

Le temps est la principale force du dispositif. « Alors que le séjour en LHSS ne dure que quelques semaines, aucune échéance n’est imposée dans les LAM », explique Dominique Foret, responsable médico-sociale au Samu social. Le séjour peut ainsi aller de quelques mois à plus d’une année, selon la pathologie et la possibilité de trouver une solution de sortie. Pour autant, « le but n’est pas de créer une nouvelle forme d’hospice », prévient Rolande Ribeaucourt. Ces semaines ou ces mois sont nécessaires pour stabiliser la maladie et la personne, dans la perspective d’une solution pérenne. Cependant, « certains ont des difficultés à rompre avec la structure, après plusieurs mois d’hébergement », rapporte la responsable lilloise. Pour quelques autres, les LAM peuvent aussi marquer la dernière étape d’une vie, « même si nous faisons en sorte de redonner la main aux hôpitaux, lorsque la santé d’une personne se détériore », témoigne Nathalie Mangot.

Lien

Les LAM se situent entre les structures d’amont (hôpitaux, LHSS et associations spécialisées), qui effectuent souvent des demandes d’admission en urgence, et les structures d’aval de droit commun, surchargées. De fait, le résident « bloque » une place. « On risque alors de perdre de vue d’autres personnes repérées et aptes à intégrer la structure », regrette Dominique Foret.

Par ailleurs, à Paris, le Samu social a rencontré des difficultés à conventionner avec certains établissements de santé et secteurs de psychiatrie. « Ce phénomène dépend des structures, mais complique l’accompagnement de nos résidents », explique Philippe Blondel, directeur des soins au Samu social. Il en a été de même à Saint-Julien-les-Villas, cette fois, pour des raisons liées à la démographie médicale.

Les LAM forment finalement un sas dans lequel les résidents bénéficient d’un temps de soins et de réinsertion, avant de poursuivre leur parcours dans une structure de droit commun : établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes, foyer d’accueil médicalisé, maison d’accueil spécialisé, appartement thérapeutique, pension de famille ou famille d’accueil, selon l’état de santé de l’intéressé et son âge.

Si certains échecs traduisent une impossibilité de reprendre pied, d’autres ne sont que transitoires, nuance Nathalie Mangot. Laquelle évoque les résidents qui choisissent de quitter la structure pour retourner dans leur lieu de vie (caravane, cabane), avant de revenir motivés, dans un nouvel état d’esprit. Dans tous les cas, que le départ soit anticipé, transitoire ou l’aboutissement de la prise en charge, l’équipe du LAM fait en sorte de conserver un lien avec la personne.

Ajustements

Selon tous les opérateurs, l’expérimentation s’avère largement positive. Et la Direction générale de la cohésion sociale (DGCS) est favorable à sa pérennisation, avec quelques adaptations du cahier des charges. Pour des raisons de viabilité et d’équilibre budgétaire, les structures devraient accueillir 15 à 25 personnes et, idéalement, être adossées à des LHSS, afin de mutualiser une partie du personnel. En outre, alors qu’une simple astreinte avait été initialement prévue, la présence d’un personnel médical 24 heures sur 24 s’est révélée indispensable. Le forfait journalier devrait être ajusté en conséquence.

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