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Santé | 27/08/2019

La loi Santé mobilise les territoires

par Christelle Destombes
Stéthoscope santé loi santé © Fabio_Balbi-AdobeStock

La loi relative à l’organisation et à la transformation du système de santé a été publiée au Journal officiel le 26 juillet. Elle décline trois axes du plan Ma santé 2022 : la réforme des études de santé, la mobilisation de collectifs de soins sur les territoires et le développement du numérique en santé. Pour répondre aux défis des déserts médicaux, de la démographie médicale et de la chronicisation des maladies, elle mise sur les dynamiques locales et donne quelques contre-pouvoirs aux élus locaux. Un premier pas salué dans ses intentions. Mais l’absence de mesures coercitives et d’incitations financières et une vision peut-être un peu trop sanitaire font douter les acteurs de son efficacité.

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La loi Santé mobilise les territoires

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Alors que l’encre de la loi de modernisation du système de santé votée en janvier 2016 est à peine sèche, voici sa petite sœur. Déclinaison du plan Ma santé 2022, elle comporte 81 articles, contre 23 à l’origine.

L’ambition d’Agnès Buzyn, ministre de la Santé, est de répondre aux attentes des territoires et de transformer le système dans son ensemble : organisation, financement, formation et exercice des professionnels.

Les trois grands axes de la loi visent à « préparer les futurs soignants aux besoins du système de santé de demain », « créer, dans tous les territoires, un collectif de soins au service des patients » et « faire du numérique un atout pour le partage de l’information en santé et l’évolution des pratiques ».

Formation des professionnels de santé

Il faut dire que le temps presse. Partout, et pas seulement en milieu rural, les citoyens se plaignent de l’accès aux soins. Or la réforme des études, avec la suppression du numerus clausus, sera sans effet à court terme sur la pénurie : il faut quatorze ans pour former un médecin, et l’exercice médical attire peu les jeunes générations. Selon le Conseil national de l’Ordre, 62 % des nouveaux inscrits à l’Ordre sont salariés (au total, 47,1 % des médecins sont salariés), et deux tiers de ceux qui choisissent l’exercice libéral sont remplaçants (3).

La loi propose de « former le nombre nécessaire de professionnels de santé, au plus près des besoins de notre système de santé ». Les universités seront chargées de fixer le contingent d’étudiants en fonction de leurs capacités de formation et des besoins de santé du territoire, sur avis conforme de l’agence régionale de santé (ARS).

Un amendement proposé par les sénateurs, prévoyant l’obligation pour les internes en médecine générale de réaliser un stage en ambulatoire dans les zones sous-denses, a provoqué de vifs débats. Réduit à une durée de six mois, après la commission mixte paritaire, ce stage hérisse les étudiants en médecine. Le syndicat autonome des internes des hôpitaux de Marseille a appelé à la grève à partir du mois de septembre, dénonçant une mesure « démagogique » et « doublement contre-productive ».

Exercice libéral

« Je fais confiance aux territoires pour trouver la bonne organisation en fonction des besoins de leur population », insiste Agnès Buzyn.

Contre les tenants de la coercition, la ministre a maintenu le cap et souligné qu’elle cherchait à rendre l’exercice libéral plus attractif. Il s’agit d’accentuer le décloisonnement des professionnels, engagés dans les communautés professionnelles territoriales de santé (CPTS), maisons de santé pluriprofessionnelles ou centres de santé polyvalents. Bonne nouvelle, les principaux syndicats de médecins (CSMF, SML et MG France) ont signé en juin deux conventions avec la Cnam, l’une pour les modalités de déploiement et de financement des CPTS, (100 000 à 300 000 euros par an), la seconde pour le recrutement de 4 000 assistants médicaux d’ici à 2022.

« Nous sommes favorables au fait d’assumer une responsabilité populationnelle sur un territoire de façon collective. L’organisation de la permanence des soins en médecine générale est un signe, il faudrait aller plus loin en intégrant la médecine spécialisée », indique Jean-Paul Ortiz, président du CSMF.

Création de projets territoriaux de santé

Les CPTS sont chargées de mettre en œuvre les projets territoriaux de santé, en lien avec les autres établissements et services de santé, sociaux et médico-sociaux pour coordonner leurs actions.

Ce projet, transmis au directeur de l’ARS, décrit les modalités d’amélioration de l’accès aux soins, de la continuité des soins, et de la coordination des parcours de santé. De quoi ajouter une nouvelle brique pour les territoires, mais aussi un peu de complexité… Projets territoriaux, contrats locaux de santé, projets médicaux des établissements de santé privés et des GHT…

Le président d’Unicancer, Patrice Viens estime que « la création des projets territoriaux de santé doit s’accompagner d’une simplification de la coordination des soins par la création de filières. Cela nécessite d’associer tous les acteurs dès la création de ces projets dans une logique de co-construction ».

Jean-Paul Ortiz reste persuadé que l’objectif de 1 000 CPTS sur le territoire en 2022 reste « un doux rêve » et plaide, lui aussi, pour la souplesse du dispositif : « La CPTS est un outil, il faut laisser le temps et l’initiative aux praticiens libéraux de faire ce qu’il faut pour mieux s’organiser et se coordonner sur le terrain ». En mai, le ministère dénombrait 280 projets de CPTS et 75 reconnues par les ARS.

Pédagogie

Les assistants médicaux ont quant à eux pour objectif de permettre de dégager 20 % de temps médical en s’occupant de tâches administratives, d’organisation et de coordination, ou en lien avec la consultation. Tous les médecins sont éligibles, mais les généralistes et certains spécialistes (pédiatres, gynécologues, rhumatologues) sont prioritaires.

La convention prévoit un assistant pour les médecins exerçant de façon regroupée, sauf si le médecin est en zone sous-dense. Cela ravit Jean-Paul Ortiz qui estime que « c’est précisément ces médecins qu’il faut soutenir pour qu’ils prennent en charge plus de patients ».

Il est en revanche moins satisfait des objectifs d’augmentation de patientèle, corrélés au financement, « un mécanisme complexe, avec des cadres d’éligibilité compliqués », qui sera sans doute revu d’ici deux ans.

Un sondage réalisé par la Mutuelle du médecin au mois de juin dernier révélait que près de trois quarts des médecins généralistes ne comprennent pas la notion de CPTS, à peine 18 % pensaient être éligibles au dispositif des assistants médicaux…

Bref ! Une nécessaire pédagogie devra être déployée pour les amener à se saisir de ces outils.

Légitimité

L’absence de mesures coercitives fait craindre aux élus locaux (cf. point de vue) que la loi ne permette pas plus que les précédentes de répondre aux besoins d’accès aux soins. Pour les rassurer les sénateurs ont intégré dans la négociation conventionnelle « la contribution des médecins à la réduction des inégalités territoriales dans l’accès aux soins ». Mais les modalités restent à définir.

Le maire pourra également saisir le conseil de l’Ordre de situations de carence médicale dont il aurait connaissance, et un débat annuel sera organisé dans chaque département autour du bilan et des orientations de la politique menée par l’ARS.

Alors que la santé n’est pas une compétence communale, les édiles se saisiront sans doute de cette opportunité à l’approche des municipales. Pour le Dr Ortiz, « les élus ont toute légitimité à s’exprimer sur les problèmes de santé sur l’échelon d’un territoire, mais quel que soit le pouvoir qu’on leur donne, nous sommes dans une situation de crise démographique médicale majeure, avec quelques années difficiles à passer ».

Sanitaire

Quant aux hôpitaux de proximité, qui assurent le premier niveau de la gradation des soins, la loi laisse à de futures ordonnances le soin de définir les modalités d’organisation et de gouvernance. Malheureusement, les groupements hospitaliers de territoires (GHT) chargés de préfigurer la coordination des soins peinent à s’affirmer selon une mission d’information parlementaire : 136 groupements sont recensés, très « hétérogènes » de par leur taille, le territoire couvert ou le nombre d’établissements, de 2 à 20…

Là aussi, des mesures de simplification de leur fonctionnement et de leur gouvernance sont prévues. Mais pour Jérôme Voiturier, directeur général de l’Uniopss, cette loi reste « dans une définition sanitaire de la santé, alors qu’il faudrait une réflexion globale sur la santé, les parcours et les différents secteurs – libéraux, hôpitaux, services à la personne ». Et elle délaisse le domicile, un pan « incontournable à l’heure du virage ambulatoire », le renvoyant au PLFSS 2020, voire à la loi dépendance…


Chiffres Clés

  • 88 000 médecins généralistes en 2017, selon le Conseil national de l’Ordre des médecins, soit 9 000 de moins qu’en 2007. En 2025, ils devraient n’être que 77 000. Près de 62 % des nouveaux inscrits à l’Ordre en 2017 sont salariés (source : « Atlas de la démographie médicale 2018 », Conseil national de l’Ordre des médecins).

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