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Santé | 30/08/2019

La loi Santé s’attaque enfin à la question du local

par Christelle Destombes
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Président de l’Association des petites villes, Christophe Bouillon, qualifie la loi de premier pas mais milite pour des « Territoires prioritaires de santé » à l’image des quartiers prioritaires de la politique de la ville. Olivier Lacoste, responsable du lab Inégalités sociales et territoriales de santé, ne croit pas à la coercition et espère que les libéraux prendront leurs responsabilités.

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La loi Santé mobilise les territoires

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La loi Santé peut-elle permettre de répondre aux inégalités territoriales de santé ?

Christophe Bouillon : Les mesures adoptées dans le cadre de l’examen du texte au Sénat vont dans le bon sens. Confirmées dans le cadre de la commission mixte paritaire, elles vont permettre de mieux outiller les territoires face à la pénurie de médecins. Mais il ne s’agit que d’une réponse partielle et d’un premier pas, face à l’ampleur de la désertification médicale. Gardons en tête que l’instauration d’un stage obligatoire en pratique ambulatoire nécessitera un travail important, à mener en parallèle, pour développer les formations de maître de stage des universités dans les zones sous-denses.

Christophe Bouillon, est député PS de la 5e circonscription de Seine-Maritime depuis 2007, membre de la commission du développement durable et de l’aménagement du territoire. Il préside l’Association des petites villes de France et a été récemment nommé président de la Fédération hospitalière de France (FHF) Normandie.

Olivier Lacoste : C’est la première fois qu’on s’attaque aussi clairement à la question du local. Et c’était prévu avant même le Grand débat et les Gilets jaunes. Cet aspect de structuration de l’offre au niveau local par les libéraux est très intéressant, comme l’est la reconnaissance de la nécessité d’offrir un service à la population. Mais ça ne doit pas être monolithique : pas de Gosplan, pas de schéma régional de l’organisation sanitaire… Il faut que la pratique de la médecine au niveau local soit attractive et désirable. Les CPTS, la possibilité de recruter des médecins par les maires en les salariant, tout cela va dans le bon sens.

Olivier Lacoste, géographe de la santé, a dirigé l’Observatoire régional de la santé Nord-Pas-de-Calais pendant vingt-huit ans. Il est aujourd’hui responsable du lab Inégalités sociales et territoriales de santé du laboratoire d’idées Santé Autonomie (Lisa).

Une convention entre l’Ordre des médecins et l’assurance-maladie prévoit une négociation sur la contribution des médecins à la réduction des inégalités territoriales en matière d’accès aux soins. Qu’en attendez-vous ?

CB : Nous espérons que cette disposition, qui répond aux attentes formulées par l’APVF, permettra de mettre la question de l’aménagement du territoire au cœur des négociations entre les médecins et l’assurance-maladie. Pour nous, cette mesure constitue une première étape vers un conventionnement sélectif basé sur le modèle applicable actuellement aux infirmiers libéraux.

OL : La grande question est de savoir si les libéraux regroupés se saisiront de cet engagement populationnel, sur l’état de santé, l’accessibilité aux praticiens et la prise en charge des soins non programmés. Il faudra beaucoup d’ingénieries car, jusqu’à présent, les initiatives prises au niveau local n’ont pas donné autant de résultats qu’espéré. C’est une belle occasion de porter la mission première de notre système de santé : améliorer l’état de santé des Français. Il sera intéressant de regarder si ces nouvelles organisations apportent une amélioration au niveau local, si la population est satisfaite et si les professionnels de santé sont satisfaits.

Quelles propositions soutenez-vous pour lutter contre la désertification médicale ?

CB : La régulation de l’installation des médecins est une nécessité. Il ne s’agit pas de contraindre à l’installation dans tel ou tel territoire mais simplement d’orienter les choix à travers une véritable politique nationale d’aménagement du territoire et une forme de « gestion prévisionnelle des emplois » pour l’ensemble des professionnels de santé. Il faut à tout prix éviter le « cercle vicieux de la dévitalisation » : les fermetures de services publics conduisant à des fermetures de commerces, rendant ainsi le territoire de moins en moins attractif pour l’ensemble de la population, y compris pour les médecins. C’est pourquoi l’APVF demande à l’État d’adopter une approche globale en liant les dispositifs de revitalisation à la lutte contre la désertification médicale. L’APVF propose ainsi la création du statut de « Territoire prioritaire de santé ». Sur le modèle des quartiers prioritaires de la politique de la ville, ces territoires bénéficieraient d’une politique transversale combinant des mesures d’accès aux soins (incitations financières, accompagnement des médecins et de leurs familles…), ainsi que des mesures de revitalisation commerciale, de rénovation des logements, de réinstallation de services publics, etc.

OL : Je partage le point de vue d’Agnès Buzyn, je ne pense pas que la coercition soit la bonne façon de procéder : pour une part, il y a des risques que les jeunes médecins pourraient exercer d’autres activités que celles pour lesquelles ils ont été – très bien – formés. Je pense qu’il est nécessaire qu’on comprenne pourquoi les dispositifs fonctionnent ou pas, pour promouvoir les exemples où l’objectif recherché a été atteint. Il y a eu de très nombreuses évaluations de procédures, mais jamais de l’impact sur la santé des Français ! La territorialisation a été copieusement instrumentalisée, car depuis HPST, on ne s’est plus inquiétés de ce qui se passait sur les territoires, comme si la géographie de la santé était éternelle en France, sans voir les mutations très importantes sur le territoire. Un amendement prévoit la présentation aux élus locaux d’un bilan de mise en œuvre de la politique de santé d’un département, et ça aussi, c’est une bonne chose !

On se focalise beaucoup sur la fermeture des petits hôpitaux de proximité. Comment assurer médecine de proximité et qualité des soins ?

CB : En tout cas, la fermeture d’un service hospitalier n’est jamais, en soi, synonyme de l’amélioration de la qualité des soins. Par exemple, quand une maternité ferme (et la triste réalité c’est que nous avons divisé par deux le nombre de maternités ces vingt dernières années), le fait de faire des dizaines de kilomètres de plus pour accoucher constitue également un facteur de risque sanitaire important. C’est pourquoi nous devons maintenir un maximum de services hospitaliers de proximité, tout en décloisonnant l’hôpital, en développant les liens avec la médecine de ville, les autres professionnels de santé (infirmiers, pharmaciens…), mais aussi avec les associations locales pour travailler notamment sur la question de la prévention.

OL : Tout géographe que je suis, je suis hostile au maintien d’une offre de soins à la population qui ne soit pas de qualité, sous prétexte de proximité. On ne va pas continuer à avoir des exceptions territoriales dues à l’éloignement, ce n’est pas possible. Les intentions de « l’engagement maternité » d’Agnès Buzyn, sont claires, le pack inclut transport, hébergement, hôtel hospitalier, consultation à domicile. Entre proximité et fiabilité des soins, je choisis fiabilité. Nous sortons du tout-hospitalier et nous verrons ce que ce choix de structurer à partir des libéraux et du local produira comme résultat. Mais on a déjà expérimenté la régulation au niveau régional, depuis HPST, et ça ne marche pas… Ouvrons les yeux et cessons, sur le terrain, de ne pas vouloir voir la réalité.

Quelles initiatives intéressantes voyez-vous émerger des territoires ?

CB : Beaucoup de petites villes ont lancé des dispositifs d’accompagnement des internes et des jeunes médecins. La question du logement est particulièrement prégnante. À Joigny, dans l’Yonne, la ville a transformé un bien immobilier qui lui appartenait en « maison des internes ». Une belle demeure en bord de rivière est ainsi devenue un lieu d’habitation pour six étudiants en médecine, chacun ayant sa propre chambre. Les étudiants étaient jusque-là logés dans des conditions peu attractives au sein même de l’hôpital. On retrouve des initiatives similaires dans le Cher, l’Aube, les Deux-Sèvres… Nous constatons également l’émergence de l’exercice salarié de la médecine, que ce soit dans les maisons de santé ou dans le cadre des groupements d’intérêt public (GIP). Le salariat peut être particulièrement intéressant pour les médecins quand celui-ci permet d’avoir un revenu forfaitaire fixe avec une part variable selon le nombre d’actes.

OL : Je trouve que l’analyse du territoire a été très déficiente ces dernières années. Il faut arrêter de regarder les territoires comme des réalités trop complexes à analyser, et de nier leur évolutivité. Ce qui est intéressant, c’est la multiplicité de l’offre de soins au niveau local. Les membres des CPTS vont devoir produire leur évaluation avec des tiers neutres, pour savoir si ce qu’ils font est efficient. On pourra alors les remercier et sinon, il faudra les aider à comprendre pourquoi les résultats ne sont pas à la hauteur. Je ne suis pas un ardent partisan de la structuration par dispositif et de la promotion de ce qui marche. Ce qu’il faut aux Français et qu’ils attendent, ce sont des résultats.

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