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[Vu d'ailleurs] Santé | 02/09/2019

Le conventionnement sélectif n’empêche pas les inégalités de santé en Allemagne

par Christelle Destombes
santé Allemagne alexlmx-AdobeStock

En Allemagne, un système dual d’assurance-maladie publique et privée laisse une large part de régulation aux caisses maladie où siègent les unions de médecins. Là-bas aussi des déserts médicaux se créent.

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Le système de protection sociale allemand est dit d’inspiration bismarckienne : lié à la capacité des individus à s’ouvrir des droits grâce à leur activité professionnelle. Il assure une protection obligatoire aux assurés dont les revenus sont inférieurs à un certain seuil (59 400 euros annuel brut en 2018).

Environ 90 % de la population ressort d’une caisse publique, les autres (indépendants et fonctionnaires compris) pouvant adhérer à une caisse privée. Le système de gestion est très différent du système français : si le gouvernement fédéral fixe le cadre, il confie la gestion aux caisses maladie, responsables de leur équilibre financier. Elles négocient avec les unions de médecins, au niveau régional, et disposent d’un pouvoir de régulation sur l’installation des professionnels.

Responsabilités partagées

Selon un rapport d’information du Sénat français (1), les Allemands ont opté après la crise de 1929 pour un système de négociation, entre les médecins et les caisses, qui fait dépendre le montant des honoraires des premiers de la situation financière des secondes. En contrepartie, les médecins ont obtenu une représentation institutionnelle au travers d’un système d’élection au niveau du Land et au niveau fédéral qui a « augmenté considérablement leurs pouvoirs », ainsi que le monopole de l’activité ambulatoire.

La rémunération des médecins, versée par les caisses – le tiers payant est généralisé –, dépend d’une grille tarifaire et d’une liste de services couverts par l’assurance-maladie. Si le panier des soins est réduit (cure, prothèses dentaires, optiques et transport ne sont pas remboursés…), chaque médecin a également un plafond d’activités, au-delà duquel sa dotation par acte baisse…

Primes en zone de pénurie de médecins

Dès les années 1990, un conventionnement sélectif est introduit par le « Bedarfsplan ». Renforcé en 2012, le dispositif prévoit qu’aucune autorisation d’installation supplémentaire ne peut être octroyée dans une zone dès lors que le nombre de médecins par habitant dépasse un seuil fixé. Le pays est divisé en 395 zones (urbain, périurbain, rural), redécoupées en fonction des densités de population et des besoins par spécialité.

Des dispositifs incitatifs ont par ailleurs été mis en œuvre : onze des seize Länder ont mis en place une prime de 12 à 60 000 euros pour les médecins s’installant dans une zone de pénurie, contre un engagement à exercer dans la zone variant de cinq à dix ans.

Fuite des médecins

Selon le rapport du Sénat, ce système ne permet cependant pas de résoudre les problèmes de répartition des médecins : « On constate, en fait, une fuite des médecins vers d’autres formes d’exercice, ou une implantation à la frontière des zones sur-denses ». Ici aussi, les jeunes médecins préfèrent les villes et les Länder riches de l’Ouest… Des déserts médicaux se créent, en dépit du renfort apporté par 55 000 médecins étrangers travaillant en Allemagne.

« Il faudrait une loi fédérale qui s’imposerait aux Länder » – Dr Reinhard Busse, médecin et économiste de la santé, codirecteur de l’Observatoire européen des systèmes de santé

Aujourd’hui, l’économie est florissante, les ministres de la Santé trop généreux, et nous avons perdu de vue la question de la valeur de notre système : l’argent est-il bien dépensé ? Les hôpitaux fournissent-ils des soins de qualité ? De toute évidence, l’Allemagne a trop de petits hôpitaux, mais il faudrait une loi fédérale qui s’imposerait aux Länder… Ce n’est pas au menu de la réforme en cours qui comporte de nombreux sujets, de la possibilité pour les médecins de prescrire des applications de santé, à la création de cellules de coordination des urgences entre les hôpitaux et les centres de santé. Aujourd’hui, il s’agit surtout de rendre attractif l’exercice de la médecine générale. Des discussions ont lieu pour rendre la spécialité obligatoire lors de la dernière année d’étude et d’ouvrir de nouvelles écoles dans les zones rurales pour que les étudiants découvrent la vie dans les villes moyennes.


Chiffres Clés

  • Population : 83 millions d’habitants.
  • Espérance de vie : 78,7 pour les hommes, 83,4 pour les femmes, part des + 65 ans : 21 % en 2016, 30,6 % estimés en 2060.
  • Système de santé : 89 % de la population est couverte par l’assurance-maladie publique obligatoire ; 84,5 % des dépenses prises en charge par les pouvoirs publics, 4,25 médecins pour 1 000 habitants (3,16 en France).
  • Dépenses de santé : 11,2 % du PIB (France : 11,2 %).

Sources : OCDE panorama de la santé 2018, Observatoire européen des systèmes de santé.

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