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PLFSS 2020 | 03/10/2019

Le retour à l’équilibre est repoussé à 2023

par Nathalie Levray
PLFSS-loi de financement sécurité sociale © Frédéric Massard-Fotolia.com

Les comptes sociaux se dégradent en 2020 avec un déficit annoncé à 5,4 milliards d’euros. Pour tenir une progression de l’Ondam à 2,3 %, la santé est mise à la diète avec 4,2 milliards d’euros d’économies. L’Ondam du secteur médicosocial progresse de 2,8 %. Dans l’attente de la loi Grand âge et autonomie, le projet de loi de financement de la sécurité sociale prévoit 5 200 postes d'aides-soignantes et d'infirmiers, et une nouvelle enveloppe de 15 millions d’euros pour les infirmiers de nuit. Les 50 millions d’euros du secteur du domicile sont programmés ; le proche aidant pourra être rémunéré pendant trois mois. La réforme du financement et les expérimentations se poursuivent. L’ensemble est largement critiqué par les fédérations, associations et professionnels qui accompagnent personnes âgées et personnes handicapées et le secteur sanitaire.

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PLFSS 2020 : "le compte n'y est pas"

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Comme l’an passé, Agnès Buzyn, ministre de la Santé et des Solidarité, et Gérald Darmanin à Bercy président aux destinés du budget de la Sécurité sociale. Ils en ont présenté le projet lundi 30 septembre. Les comptes sociaux se dégradent largement entre des recettes en diminution, des prestations vieillesse en croissance et les engagements pris fin 2018 dans la foulée de la crise des gilets jaunes, non compensés à la Sécu (CSG réduite pour certains retraités et exonération de cotisations sur les heures supplémentaires pour 3,1 milliards d’euros). Le déficit y compris le fonds de solidarité vieillesse (FSV) s’établit à 5,4 milliards (malgré des prévisions positives l’an passé). Le retour à l’équilibre est repoussé de cette année à 2023.

Un Ondam à + 2,3 %

Les arbitrages du Gouvernement prévoient une économie de 4,2 milliards d’euros sur la santé en 2020 qui porte sur les postes suivants :

  • structuration de l’offre de soins pour 1,045 milliard d’euros ;
  • tarifs des produits de santé pour 1,345 milliard d’euros ;
  • pertinence et qualité des actes et des prescriptions à hauteur de 1,235 milliard d’euros ;
  • pertinence et efficience des prescriptions d’arrêts de travail et de transports à raison de 265 millions d’euros ;
  • lutte contre la fraude pour 90 millions d’euros ;
  • gestion dynamique du panier de soins remboursé à hauteur de 205 millions d’euros.

Parallèlement, 4,6 milliards d’euros de dépenses nouvelles sont prises en charge par la collectivité sur le champ de la maladie, notamment 1,5 milliard d’euros résultant de l’évolution démographique et du vieillissement de la population. L’un dans l’autre, l’objectif national de dépenses d’assurance-maladie (Ondam) est limité à 2,3 %. « Un non-sens économique et social », peste Lamine Gharbi, président de la FHF ; « la progression des dépenses d’assurance maladie sera d’environ 4,4 % » et, rappelle-t-il, le pacte de refondation des urgences nécessite un financement de 750 millions d’euros. Le PLFSS programme lui 200 millions d’euros pour 2020.

9,9 milliards pour les personnes âgées

Dans cette enveloppe de l’Ondam construite à 205,3 milliards d’euros, les soins de ville progresseront de 2,4 %, les établissements de santé de 2,1 % et le secteur médico-social de 2,8 %. La contribution de l’assurance maladie aux dépenses en établissements et services pour personnes âgées évolue de + 4,1 % pour les personnes âgées à 9,9 milliards d’euros et, pour les personnes handicapées, de + 2,4 % (11,7 milliards d’euros). Le Synerpa évoque des « rustines » et s’impatiente réclamant « une vraie réforme concertée du secteur », des « crédits » et la refonte de l’offre globale d’accompagnement des personnes âgées.

210 millions d’avance pour le grand âge et l’autonomie

Précédant la loi Grand âge et autonomie qui est repoussée en décembre prochain, le budget de la Sécu 2020 réserve toutefois 210 millions d’euros (+ 240 annoncés pour 2021) au recrutement d’aides-soignantes et d’infirmiers (5 200 emplois pour le soin l’an prochain). Le recrutement de personnel infirmier de nuit dans les Ehpad se voit doté d’une nouvelle enveloppe de 15 millions. 130 millions seront consacrés à l’investissement pour rénover et transformer les établissements. En outre, le versement de la prime d’assistant de soins en gérontologie (ASG) sera généralisé aux aides-soignants des Ehpad ayant suivi une formation spécifique. La convergence tarifaire se poursuit et les Ehpad atteindront leur tarif cible en 2021.

Secteur domicile mal traité

Le projet de loi de financement de la sécurité sociale (PLFSS) pour 2020 annonce un déploiement d’équipes mobiles gériatriques à domicile ou en Ehpad. Pour autant, le secteur de l’aide à domicile se voit allouer 50 millions d’euros, une somme prévue par Agnès Buzyn depuis le printemps 2018, rappelle l’UNA qui regrette la non-prise en compte du rapport Libault. L’organisme soutient, pour la première fois, la grève des salariés du 8 octobre, initiée par l’intersyndicale et l’AD-PA. Dans ces conditions de financement, « il n’est pas possible de préserver la santé [des] salariés et être bien-traitantes avec les personnes accompagnées », enchaîne Guillaume Quercy, son président qui réclame 1,7 milliards d’euros pour les SAAD non lucratifs. En conférence de presse le 2 octobre, les fédérations et associations des secteurs Personnes âgées et personnes handicapées et les professionnels, représentés au conseil de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (CNSA) au sein du GR31, alertent : « le compte n’y est pas ». Elles dénoncent « un PLFSS d’incompétence, non adapté aux besoins des personnes et aux enjeux des professionnels ». Pour l’Adessa, Hugues Vidor demande de « repenser l’aide à domicile ».

Création de nouveaux droits

Après la création du congé de proche aidant en 2016, voici son indemnisation – de 43 à 52 euros par jour selon la situation et pour trois mois sur l’ensemble d’une carrière professionnelle – qui sera en place dans un an, en octobre 2020. Le projet de loi intègre le Service public de versement des pensions alimentaires pour lutter contre les impayés, déjà annoncé par la ministre. De même son engagement « maternité » prend forme pour les femmes enceintes habitant à plus de 45 minutes d’une maternité avec la création d’un forfait « transport et hébergement » pour suivre ces femmes (60 000) en pré et post-natal sécurisé. Dix millions d’euros sont programmés. Enfin, un forfait de soins post-chirurgie du cancer remboursé par la Sécu est budgété à hauteur de 10 millions d’euros pour 2020. Ce panier de « soins de support » devrait inclure un suivi psychologique, diététique et de l’activité physique adaptée.

Paiements combinés

La réforme du financement est poursuivie, notamment avec le développement des paiements combinés : financement à la qualité pour les établissements (montée en puissance jusqu’en 2022), lancement « très prochainement » des premiers paiements au suivi pour les patients chroniques (diabète et maladie rénale chronique) et expérimentations au titre de l’article 51 (innovations). Les nouveaux hôpitaux de proximité bénéficieront de modalités de financement dérogatoires à la tarification à l’activité (T2A) afin de favoriser le lien ville/hôpital et la coordination (à hauteur de 100 millions d’euros). Un nouveau modèle de financement est proposé pour la psychiatrie et les soins de suite et de réadaptation. « Inquiétant », selon Lamine Gharbi qui réclame un report de cette mesure à 2022.

Une consultation pour la protection de l’enfance

L’évaluation médicale et psychologique des enfants et jeunes (100 000 chaque année) entrant à l’aide sociale à l’enfance (ASE) est remplacée par un bilan de santé obligatoire pris en charge par l’assurance-maladie dans le cadre d’une consultation complexe. Ce bilan doit engager un suivi médical régulier dans le cadre d’un parcours de soins somatiques et psychiques coordonné.

Déserts médicaux et contrat unique de début d’exercice

Pour faciliter l’installation de professionnels en zone sous-dense, le projet de loi fusionne les quatre contrats incitatifs jeunes médecins existants (PTMG, PTMA, PTMR et PIAS) vers un nouveau contrat unique de début d’exercice (CDE) ouvert à tous les médecins s’installant en zone fragile (généralistes, spécialistes, remplaçants). Une exonération totale de cotisations sociales pendant deux ans devraient inciter les jeunes médecins libéraux (secteur I ou OPTAM) à s’installer en zone sous-dense dans les trois années suivant l’obtention du diplôme.

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