Site d’information destiné aux acteurs sanitaires et médico sociaux

PLFSS 2020 | 31/10/2019

Les mesures du PLFSS 2020 adoptées par les députés en première lecture

par Nathalie Levray
santé PLFSS 2020 © Sewcream-AdobeStock

Avec une perte de recettes due à la non-compensation par l’État des exonérations de 5,1 milliards d’euros, le budget de la Sécurité sociale est déficitaire de 5,4 milliards pour 2020. Le texte comporte peu de mesures pour le secteur social et médico-social ou confirme celles annoncées depuis plusieurs mois. L’hôpital, en crise, est au centre de nombreuses mesures, notamment pour refonder le financement des hôpitaux de proximité, des SSR, des hôpitaux psychiatriques et des urgences. Un nouveau protocole à signer entre les fédérations et le gouvernement donnera aux établissements de santé une visibilité sur l’évolution de leurs ressources entre 2020 et 2022. Décryptage.

Email Email

Cet article fait partie du dossier:

PLFSS 2020 : "le compte n'y est pas"

voir le sommaire

Les députés ont terminé l’examen du projet de financement de la Sécurité sociale pour 2020 et en ont voté le texte à 339 voix pour, 188 voix contre et 23 abstentions. Les mesures comptables ont été adoptées avec la rectification de l’objectif national des dépenses d’assurance maladie (Ondam) 2019 à 200,4 milliards d’euros (195,2 milliards d’euros en 2018) (art. 6). Les prévisions et objectifs relatifs à 2019 font apparaître un déficit global pour l’ensemble des régimes obligatoires de base de sécurité sociale y compris le Fonds solidarité vieillesse de 5,5 milliards d’euros (art. 5).

Pour 2020, l’Ondam évolue de 2,3 % à 205,3 milliards d’euros (art. 59) et le déficit s’élève à 5,4 milliards d’euros, conforme aux chiffres présentés en septembre.

5,1 milliards d’euros de perte de recettes

La revalorisation différenciée des prestations sociales correspond aux annonces faites dans le cadre du projet de loi de finances pour 2020 (art. 52). En outre, les pertes de recettes pour la sécurité sociale ont été actées (art. 3).

Les amendements adoptés en commission des affaires sociales ont été rejetés : l’État ne compensera pas les exonérations, réductions ou abattements d’assiette de cotisations ou contributions de sécurité sociale pour un montant total de 5,1 milliards d’euros, notamment celles consécutives à l’adoption des mesures d’urgences économiques et sociales instaurées par la loi du 24 décembre 2018.

Une prime sans cotisations dans les associations

L’exonération de la prime exceptionnelle prévue dans cette loi est d’ailleurs reconduite, dans la limite de 1 000 euros si elle est versée, avant le 30 juin 2020, aux salariés dont la rémunération est inférieure à trois Smic. Cette exonération n’est plus conditionnée à la signature d’un accord d’intéressement dans les entreprises de moins de onze salariés et dans les associations et fondations qui poursuivent un but d’intérêt général et sont autorisées à recevoir des dons ouvrant droit à réduction d’impôt (art. 7).

Un décret pour distribuer les 50 millions du domicile

En vue d’« une nouvelle concertation avec le secteur et de nouvelles modalités d’octroi » de l’enveloppe de 50 millions d’euros de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie vers les services d’aide et d’accompagnement à domicile (Saad), il est prévu – sur amendement – un nouveau décret pour en préciser les modalités d’attribution (art. 17). Celui-ci remplacerait le décret du 15 mai 2019, qui a posé les bases d’une préfiguration d’un nouveau modèle de financement des Saad mais sans revoir les principes de financement et de tarification existants, et est attaqué en justice par plusieurs fédérations du secteur médico-social.

Le proche aidant indemnisé

L’indemnisation du congé de proche aidant pendant trois mois ouvrés (66 jours) pour l’ensemble de la carrière et sans condition d’ancienneté dans l’entreprise, est inscrite dans le PLFSS pour 2020. L’allocation pourra indemniser des jours pris consécutivement, de manière fractionnée ou en complément d’une activité à temps partiel.

Les montants de cette allocation journalière, fixés par décret, seraient alignés sur ceux de l’allocation journalière de présence parentale, pour une personne seule à hauteur de 52 euros par jour et 43 euros par jour pour les personnes vivant en couple. L’allocation sera assujettie à prélèvements sociaux (art. 45).

Un forfait santé pour les soins de ville des personnes handicapées

Afin de faciliter l’accès aux soins de ville aux personnes en situation de handicap, un forfait santé expérimental financera les activités de coordination de la prévention et des soins, les activités de nursing ainsi que les activités de réadaptation et d’accompagnement à l’autonomie prévues par le plateau technique des établissements pour enfants et adultes handicapés relevant de la compétence exclusive ou conjointe des agences régionales de santé.

En sont exclus les dépenses de soins médicaux et les actes de prévention. Cette expérimentation se déroulera sur deux ans à compter du 1er juillet 2020. Ses modalités de mise en œuvre et de suivi seront définies par décret en Conseil d’État (art. 38ter).

Fin de droit à la protection complémentaire santé

Après la fusion de la CMU-C et de l’ACS en une complémentaire santé solidaire (LFSS pour 2019, art. 52), une mesure organise la fin de droit à la protection complémentaire en matière de santé. L’organisme complémentaire gestionnaire devra proposer, pendant l’année suivant la sortie du dispositif, un contrat de complémentaire santé responsable, couvrant un large panier de soins sans reste à charge. Il est prévu en outre la mise en place d’une démarche active d’information auprès des bénéficiaires de l’allocation aux adultes handicapés (AAH) sur leur éligibilité potentielle au dispositif de complémentaire santé solidaire ainsi qu’un accompagnement de ces publics, par les caisses d’assurance maladie, pour leurs démarches d’ouverture de droit ou de renouvellement du droit à la complémentaire santé solidaire (art. 32).

Un protocole PMI pour le bilan de santé des 3-4 ans

Le gouvernement a fait voter sur amendement la mise en place d’un protocole de coopération national entre médecins et infirmiers puériculteurs des services départementaux de protection maternelle et infantile (PMI), pour renforcer l’accès aux bilans de santé des enfants de 3 à 4 ans.

Ce protocole sera rédigé avec les professionnels concernés et soumis à la Haute Autorité de santé. Il déterminera les populations à inclure, les actes délégués, l’arbre décisionnel à suivre, et les éventuelles formations complémentaires nécessaires (art. 35bis nouveau).

Une visibilité financière pluriannuelle pour l’hôpital

Dans le cadre du respect du sous-Ondam hospitalier et des chantiers engagés pour transformer le financement de l’hôpital et limiter la place du financement à l’activité (Ma Santé 2022), il est créé, sur amendement du gouvernement, un nouveau protocole à signer entre les fédérations et le gouvernement pour « donner aux établissements de santé une visibilité pluriannuelle sur l’évolution de leurs ressources dès 2020 et jusqu’en 2022 » selon l’exposé des motifs.

Établi pour au plus trois années civiles, il fixerait les trajectoires des ressources pluriannuelles des établissements de santé publics et privés, et les engagements réciproques État et représentants des organisations nationales les plus représentatives des établissements de santé publics et privés. Un comité est chargé du suivi et de l’application de ce protocole (art. 24A nouveau).

Un nouveau financement à l’hôpital de proximité

Dans la perspective de limiter la tarification à l’activité, le financement des hôpitaux de proximité est refondu pour l’adapter à leurs nouvelles missions, à savoir, d’une part, le premier niveau de la gradation des soins hospitaliers en médecine et l’orientation vers les structures adaptées aux besoins des patients et, d’autre part, l’appui au premier recours, la prise en charge des populations vulnérables, la prévention, la permanence des soins et la continuité des prises en charge.

Ce nouveau modèle général de financement repose sur une garantie pluriannuelle de financement complétée par les recettes issues de leur activité lorsque celles-ci sont supérieures au montant du niveau garanti, ainsi que sur une dotation de responsabilité territoriale pour mettre en place une offre de consultation de spécialités et l’accès à des plateaux techniques d’imagerie, de biologie et des équipements de télésanté, et rémunérer des professionnels en exercice mixte hôpital/libéral. Un décret en déterminera les modalités d’application et un rapport sera élaboré sous un an (art. 24).

Psychiatrie : recettes et dotation forfaitaire

Le mode de financement des établissements exerçant une activité de psychiatrie est uniformisé sur la base d’un Ondam spécifique. Des dotations seront réparties au niveau régional par les agences régionales de santé en fonction, notamment, de la population standardisée des secteurs, du taux de pauvreté et de la proportion des mineurs.

En complément, des dotations complémentaires seront versées selon des modalités de calcul nationales (développement de nouvelles activités, qualité des prises en charge, recherche, etc.).

Ce financement inclut la prise en en charge intra et extrahospitalière et doit répondre aux besoins mis en évidence dans le projet territorial santé mentale. Ce modèle entrera en vigueur en 2021, l’année 2020 étant consacrée à la préparation de la réforme (art. 25).

SSR : évolution du modèle cible de financement

L’activité de soins de suite et de réadaptation (SSR) voit son mode de financement modifié. Il est basé sur l’activité, valorisée sur la base de tarifs nationaux qui seront revus en 2020, et sur une part forfaitaire pour répondre aux attentes des acteurs en termes de stabilité et de lisibilité pluriannuelle des financements.

Cette mesure doit « accompagner les nécessaires transformations de l’offre de soins en SSR, en faveur du développement de l’ambulatoire notamment », selon l’étude d’impact. La réforme est décalée d’un an (1er janvier 2021). Sa montée en charge s’étendra du 1er janvier 2021 au 1er mars 2026. Divers mécanismes seront mis en œuvre sur cette période pour accompagner la réforme (art. 25).

Le financement des urgences refondu

Dans la continuité du forfait expérimental de réorientation des cas les plus légers des urgences vers la médecine de ville, adopté avec la LFSS pour 2019, un amendement propose la refonte globale du modèle de financement des urgences :

  • en s’appuyant sur une base majoritairement populationnelle ;
  • en rééquilibrant la part à l’activité en tenant compte de l’intensité de la prise en charge des patients ;
  • en introduisant un financement à la qualité qui viendra récompenser les établissements sur la qualité et l’organisation des prises en charge des soins urgents ;
  • enfin en incitant à leur articulation avec les autres acteurs du premier recours.

La mesure s’appliquerait au 1er janvier 2021 et ferait l’objet d’un décret d’application (art. 26bis nouveau).

Les autres mesures du PLFSS pour 2020

  • L’expérimentation, sur trois ans, d’une garantie pluriannuelle de financement pour les activités exercées par des établissements de santé à compter du 1er janvier 2021 dans deux régions à définir (art. 24bis).
  • Le remplacement de la tarification nationale journalière des prestations par une nomenclature nationale simplifiée pour calculer le ticket modérateur et la participation des patients (art. 26).
  • L’organisation d’un bilan de santé obligatoire des enfants et des adolescents pris en charge par l’aide sociale à l’enfance, y compris dans un volet prévention, et son financement par l’Assurance maladie (art. 35).
  • L’incitation à l’installation rapide des jeunes médecins par un contrat unique dénommé contrat début d’exercice et la fixation des aides afférentes (art. 36).
  • La prise en charge de l’hébergement non médicalisé à proximité de la maternité et les transports entre le domicile et la maternité pour les femmes enceintes résidant à plus de 45 minutes d’une maternité (art. 37).
  • L’expérimentation, pour trois nouvelles années, des hôtels hospitaliers introduit par l’article 53 de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2015, dont l’abrogation est prévue au 1er janvier 2020 (art. 37bis).
  • Le conventionnement des établissements wallons pour adultes sur trois ans (2020-2023) et la prise en charge par le budget de la CNSA (art. 38).
  • L’appréciation de l’activité des établissements sociaux ou médico-sociaux sur d’autres critères que le taux d’occupation, notamment lorsque la structure fonctionne en accueil temporaire (art. 38bis nouveau).
  • La suppression du caractère obligatoire, pour l’ensemble des établissements, de la contractualisation du volet relatif au bon usage des produits de santé du contrat d’amélioration de la qualité et de l’efficience des soins (art. 42).
  • La création du service public de versement des pensions alimentaires (art. 48).
  • L’amélioration de l’information sur l’accès aux modes d’accueil des jeunes enfants par la mise en place d’un service unique d’information des familles sur l’offre de places d’accueil des jeunes enfants (art. 49).
  • La fixation d’une date d’effet de la retraite à l’âge légal pour les bénéficiaires de minima sociaux afin d’engager une liquidation automatique de la retraite (art. 53).
  • L’expérimentation de la prévention de la désinsertion professionnelle des assurés dans le cadre de l’assouplissement des conditions de recours au travail aménagé ou à temps partiel (art. 56).
Thème abordé

Laisser un commentaire

Vous pouvez utiliser ces balises et attributs HTML : <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>