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Santé | 07/02/2020

L’universalisme proportionné, un remède contre les inégalités ?

par Nathalie Levray
senior AdobeStock

Ni les politiques publiques universelles, ni les politiques ciblées ne parviennent à améliorer la santé de l’ensemble de la population. Pire, les écarts restent corrélés au statut socio-économique des individus. Certains acteurs préconisent de suivre une ligne médiane, l’universalisme proportionné, visant l’égalité de résultats plutôt que l’égalité de moyens. Une démarche encore peu mise en œuvre en France mais qui commence à séduire certains professionnels du social et du médico-social, en témoigne le fait que l’Actas en ait fait le sujet de son 42e congrès au printemps dernier à Évian. Si la thématique germe, les consciences doivent être préparées car c’est le fondement égalitaire de la France qui est interrogé.

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Santé : l'universalisme proportionné, un remède contre les inégalités ?

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Entre 35 et 64 ans, un homme ou une femme sans diplôme meurt 2,5 fois plus que son homologue ayant un niveau d’études supérieures. Le bachelier voit ce rapport chuter à 1,3 et la bachelière est à égalité avec la diplômée du supérieur (INPES, 2010).

Quant à l’espérance de vie à 35 ans, elle est corrélée à la catégorie socioprofessionnelle : les diplômés du supérieur vivent plus longtemps que les non-diplômés : l’écart est de 7,5 ans pour les hommes et de 4 ans pour les femmes (Insee, 2016).

Statut socio-économique des personnes

Ces différenciations se retrouvent dans d’autres données de santé qu’il s’agisse des affections chroniques ou respiratoires, du cancer, des problèmes psychiques, ou encore de l’obésité et des caries chez les enfants.

Il est scientifiquement prouvé que la fréquence des problèmes de santé augmente régulièrement selon une gradation en escalier, des catégories sociales les plus favorisées à celles les plus défavorisées.

Ces inégalités de santé-là ne sont pas dues à des facteurs génétiques, biologiques ou au hasard, elles sont directement reliées au statut socio-économique des personnes. Les inégalités sociales de santé (ISS) induisent des écarts de santé et se répartissent dans la population générale selon un tracé linéaire, formalisé sous le nom de « gradient social de santé » : « le phénomène par lequel ceux qui sont au sommet de la pyramide sociale jouissent d’une meilleure santé que ceux qui sont directement en dessous d’eux, qui eux-mêmes sont en meilleure santé que ceux qui sont juste en dessous et ainsi de suite jusqu’au plus bas échelon » (rapport Black, 1980).

Ce gradient n’oppose pas les populations les plus pauvres aux autres, il met en cause des processus et des déterminants de l’état de santé à l’œuvre dans l’ensemble du corps social.

Politiques publiques

En France, les agences régionales de santé intègrent la lutte contre les ISS à leurs politiques depuis la loi HPST de 2009.

Le Haut Conseil de la santé publique invitait, dans un rapport de la même année, à développer leur prise en compte, à promouvoir des politiques publiques favorables à la santé et à cibler la petite enfance.

En mai 2011, un rapport de l’Igas constate toutefois que les ISS « ne constituent pas un objet de politique publique à part entière » et préconise le « renforcement des actions de prévention prenant la forme d’actions intersectorielles dans les milieux de vie » et l’élargissement de la cible à la population paupérisée.

Avec la loi de modernisation du système de santé de 2016, la politique nationale de santé doit assurer « la réduction des inégalités sociales et territoriales de santé », ce que reprend la Stratégie nationale de santé 2018-2022.

De l’égalité formelle à l’égalité réelle

Aujourd’hui encore, la mise en œuvre de la lutte contre les ISS reste compliquée et souvent l’apanage des politiques locales. « Ce qui est fait depuis des années est insuffisant pour réduire les inégalités de santé », se désole Charlotte Marchandise-Franquet, présidente du Réseau français ville-santé (RFVS) de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

« Il faut aller vers ceux qui en ont vraiment besoin et les associer en évitant une politique santé événementielle », ajoute-t-elle. « On est loin du compte, c’est très rare en santé de faire dépendre le degré d’intervention du gradient social de santé », renchérit Cyrille Delpierre, docteur en Sciences en épidémiologie (Toulouse III) et chargé de recherche à l’Inserm : « le logiciel de base des politiques publiques n’est pas le bon, il vise l’égalité de moyens là où il faut l’égalité de résultats ».

Par exemple, les lettres de convocation à la mammographie devraient être personnalisées et adaptées pour toucher réellement toutes les femmes, ou le programme thérapeutique en cas de diabète, pouvoir être mis en œuvre quel que soit le lieu de résidence du malade. Des actions ajustées pour que l’égalité formelle puisse devenir égalité réelle.

Améliorer l’état de santé

L’action sur les ISS a été théorisée en 2010 par Michael Marmot, président du groupe de travail de l’OMS sur les déterminants et les inégalités sociales de santé. C’est l’universalisme proportionné, lequel vise à réduire la pente du gradient social de santé.

Julie Poissant, professeure au département d’éducation et formation spécialisées à l’Université du Québec à Montréal, précise : « [ce sont] des interventions universelles destinées à l’ensemble des [individus] mais avec des modalités ou une intensité qui varient selon les besoins ».

L’objectif est d’améliorer l’état de santé de tous en cherchant à réduire les écarts de santé entre les différents groupes sociaux. Le RFVS soutient le concept et propose de l’appliquer dès la petite enfance. Son recueil d’action 2017 répertorie les politiques locales qui l’utilisent.

À Valence, Kerha Amiri, conseillère municipale déléguée aux affaires sanitaires et sociales, témoigne : « nous allons vers les familles les plus éloignées de nos politiques, ce qui suppose plus de moyens et plus de personnes et un travail transversal éducation/petite enfance/santé ».

Le docteur Lucile Vercoutère, directrice à la Direction Santé publique, ajoute : « c’est par le contrat local de santé que la santé est prise en compte dans toutes nos politiques et que la ville agit sur les déterminants de santé ». Et de citer pour exemples, le mi-temps supplémentaire d’Atsem dans cinq écoles pour favoriser les conditions de la réussite de la primo-éducation et la médiatrice santé présente depuis quatre ans à la mairie pour faciliter l’accès à la santé des personnes les plus isolées.

K.Colnel-Territorial

Préparer les consciences

Pour Charlotte Marchandise-Franquet, pratiquer le concept suppose, outre « une volonté politique forte », la possibilité de « mesurer, donc de collecter des données et de les partager avec des acteurs tels que l’Éducation nationale ou les caisses d’assurance maladie. » Elle insiste sur un État « qui doit travailler avec les villes et leur reconnaître la compétence santé ».

Pour Cyrille Delpierre, « la thématique germe, les consciences doivent être préparées car c’est le fondement égalitaire de la France qui est touché ». Il propose de déployer « une pédagogie pour expliquer à la population, chiffres à l’appui, les ISS et leurs conséquences ». Les preuves scientifiques doivent aussi servir à convaincre décideurs et responsables institutionnels pour qu’ils « portent ce sujet ».

Il poursuit : « personne ne conteste le prix différencié des cantines publiques selon le quotient familial ; l’équité de chaque politique publique doit être interrogée au regard des inégalités sociales et territoriales de santé ».

Des interventions dosées selon les vulnérabilités

Le concept attire en tout cas au-delà de la santé. Abdelkader Larbi, directeur général du CCAS de Lyon, a imaginé de le transposer à l’action sociale.

En partenariat avec l’Institut du vieillissement, une politique de prévention précoce est conduite à destination des seniors, où qu’ils vivent, dans un but d’autonomie et de lutte contre les ISS. Activités physiques, lien social ou nutrition, les niveaux d’interventions sont dosés selon les vulnérabilités.

La méthode d’intervention précoce sera prochainement appliquée à d’autres usagers du CCAS. « Une telle transposition et le travail sur la durée vont changer les pratiques professionnelles », prévoit le directeur qui convoque pour ce projet investissement social, développement local et innovation sociale. Si cette appropriation par les CCAS suppose une ouverture à tous et l’évaluation de l’impact de l’intervention sociale sur la santé, le point d’achoppement demeure toutefois selon lui « la participation des usagers sans laquelle l’exercice intellectuel peut tomber à côté de la plaque sur le besoin ».


Chiffres Clés

  • 1986, c’est l’année de la première Conférence internationale pour la promotion de la santé, réunie à Ottawa. Elle signe la charte éponyme qui affirme l’implication de toutes les politiques publiques dans la santé, à l’échelon national, départemental ou local.

Références

  • « Une action sociale pour tous et adaptée à chacun : l’universalisme proportionné », Actes des 4es rencontres de l’Actas, du 19 au 21 juin 2019 à Évian-les-Bains, rencontres@actas-asso.fr
  • « Universalisme proportionné : vers une ‘‘égalité réelle’’ de prévention en France ? », Bastien Affeltranger et al., SFSP Santé publique, 2018.
  • « L’universalisme proportionné », brochure Villes-Santé, RFVS, 2017.
  • « Les inégalités sociales de santé - Déterminants sociaux et modèles d’action », Inspection générale des affaires sociales, 2011.
  • « Réduire les inégalités sociales en santé », Louise Potvin et al., INPES/Santé publique France, 2010.
  • « Les inégalités sociales de santé : sortir de la fatalité », Haut Conseil de la santé publique, 2009.
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