Site d’information destiné aux acteurs sanitaires et médico sociaux

Santé | 12/02/2020

Les politiques universelles sont optimisées par le dosage

par Nathalie Levray
PTDEVUE_169 K.Colnel-Territorial

Pour le philosophe Ludovic Viévard, il faut passer d’un objectif général d’amélioration de la santé à celui de lutte contre les inégalités sociales. Christine Ferron constate cependant que les pouvoirs publics raisonnent en termes de moyens ce qui crée des effets de seuils préjudiciables.

Email Email

Cet article fait partie du dossier:

Santé : l'universalisme proportionné, un remède contre les inégalités ?

voir le sommaire

Quels sont les enjeux d’une approche s’inspirant de l’universalisme proportionné ?

Christine Ferron : L’universalisme proportionné désigne un principe d’intervention visant à réduire les inégalités sociales de santé par l’action sur le gradient social de santé. C’est ce qui motive l’intérêt de la FNES pour ce concept. Que ce soit au niveau national ou local, l’une des difficultés majeures est la faible notoriété des mesures en relevant. L’enjeu est de passer le cap du politique et de favoriser son inscription dans les politiques publiques. Les interlocuteurs, et notamment les agences régionales de santé, en appréhendent bien la théorie mais disposent de peu d’informations pour objectiver le gradient social de santé et donc agir sur ce dernier. D’une manière générale, les politiques publiques continuent à s’adresser aux plus fragiles et aux plus favorisés sans réussir à qualifier les besoins des populations « intermédiaires ».

Christine Ferron est docteure en psychologie du développement et diplômée en santé publique. Elle est déléguée générale de la Fédération nationale d’éducation et de promotion de la santé (FNES), professeure affiliée à l’École des hautes études en santé publique et vice-présidente de la Société française de santé publique.

Ludovic Viévard : Dans mon travail de philosophie appliquée, j’essaie de voir comment évoluent le vocabulaire et les concepts dans une approche prospective. Je suis donc à l’affût des transformations des cadres d’action dès qu’elles touchent à l’action sociale et plus largement à la société elle-même. L’enjeu est de repartir des inégalités sociales de santé qui s’accroissent en France malgré la redistribution et un accès au système de santé efficace sur le papier. Les programmes d’actions publiques, universels pour partie et ciblés pour partie, présentent chacun des avantages et des inconvénients mais ne parviennent pas à réduire ces inégalités. L’universalisme est opérant surtout auprès des personnes les mieux dotées en capital social et culturel ; les mesures ciblées sur les plus fragiles du fait de leur éloignement géographique aux services, de leur éloignement cognitif, etc. entraînent stigmatisation et non-recours.

Ludovic Viévard est docteur en philosophie (Paris IV-Sorbonne) et membre fondateur de l’agence de sciences sociales appliquées FRV100. Il développe une activité de philosophie appliquée dans des champs d’application allant des politiques publiques aux questions de sociétés.

L’universalisme proportionné fait le pari de prendre le meilleur de chacun. Y a-t-il des écueils à éviter ?

LV : Il faut passer d’un objectif général d’amélioration de la santé de la population à celui de lutte contre les inégalités sociales de santé. Il ne s’agit pas seulement de prévenir ou de remédier à un risque en santé, mais aussi d’introduire de l’équité dans les politiques sociales en conservant une action universelle et en intensifiant les moyens là où cela est nécessaire. De fait, si le cumul des difficultés auxquelles sont confrontées les personnes varie progressivement en fonction de leur position sociale, alors les services fournis par la collectivité doivent également pouvoir varier progressivement. L’idée est donc d’adapter l’action au gradient social de santé. L’écueil est celui du faux universalisme. Ce risque est apparu dans les années 1980 du fait de tensions de plus en plus fortes sur les finances publiques. La tentation est d’abandonner progressivement l’universalisme au profit d’actions ciblées alors qu’il y a un enjeu à en mettre là où il n’y en a pas ou plus.

CF : Le principal écueil est la nécessité d’agir de manière à la fois universelle et proportionnée aux besoins. Or les pouvoirs publics raisonnent régulièrement en termes de moyens en faisant le choix de consacrer les ressources disponibles aux populations les plus en difficulté. Ils ont bien conscience du paradoxe entre, d’une part, des projets régionaux de santé, une stratégie nationale de santé et d’autres plans qui affichent une volonté de réduire les inégalités de santé et, d’autre part, des politiques qui ciblent les plus précaires au lieu d’appliquer l’universalisme proportionné. Certains responsables politiques savent très bien qu’en réalité, ils ne réduisent pas les inégalités sociales de santé, mais les aggravent.

Dans une politique ciblée, l’effet de seuil conduit à améliorer la situation des plus précaires en délaissant la population juste « au-dessus » alors que ses besoins en termes d’accès aux soins et à la prévention sont majeurs.

Le contexte actuel n’est pas favorable au déploiement de l’universalisme proportionné. La situation de la protection maternelle et infantile (PMI) ou des services de promotion de la santé en faveur des élèves l’illustre bien : alors qu’ils sont accessibles à toutes et tous et censés proposer un accompagnement en fonction des besoins, ces services sont aujourd’hui menacés ou débordés.

Quel serait alors un contexte favorable ?

CF : Sur le fond, le concept de l’universalisme proportionné s’envisage bien dès que l’existence du gradient social de santé est admise. En termes de santé publique, la promotion de la santé se conçoit dans une double approche populationnelle et territoriale. C’est pourquoi les collectivités territoriales sont bien placées pour le mettre en œuvre. Par exemple, dans le cadre de la promotion d’une activité physique favorable à la santé, une mesure universelle est d’aménager des pistes cyclables à l’échelle de la ville ou d’un bassin de vie. Mais pour qu’elle soit efficiente à l’égard des publics à besoins spécifiques, il faut, par exemple, l’associer à une offre de cours de vélo et à la mise en place de « cyclobus » pour accompagner les enfants à l’école. Les politiques doivent d’emblée se construire en couplant des mesures universelles avec des démarches destinées à atteindre les populations qui, pour différentes raisons, risquent de ne pas pouvoir en bénéficier.

LV : L’universalisme proportionné semble efficace si on se sert de la dimension universelle d’un programme pour repérer les besoins spécifiques et ajuster les moyens. L’exemple canadien autour de l’orthophonie montre le principe de « services en cascade ». Cette chaîne de services comprend quatre niveaux ; de la promotion d’une politique, on passe à la prévention, toutes deux proposées à tous ; puis un service d’évaluation permet de régler une intervention spécifique et d’aboutir à une allocation fine des moyens. On ne gagne que si cette composante universelle existe bien et qu’elle tient compte de la future déclinaison proportionnée dans un territoire.

L’universalisme proportionné pourrait-il être un atout pour décloisonner les secteurs ?

LV : L’universalisme proportionné s’inscrit historiquement dans le champ sanitaire.

Or l’état de santé d’une population n’est déterminé par le système de santé qu’à 12 à 20 %, et les 80 % restant sont étroitement connectés aux enjeux sociaux. Les inégalités sociales de santé peuvent ainsi être réduites par une action sociale de santé, et j’insiste sur le fait qu’il s’agit d’une action sociale de santé. En cela il m’apparaît légitime de transposer le concept au champ social. En outre, les politiques universelles fonctionnent de la même façon qu’elles soient sanitaires ou sociales. En termes de faisabilité, beaucoup de questions restent posées, par exemple, sur le plan stratégique, pour déterminer comment repérer les besoins à partir de la politique universelle, à quel niveau et comment faire varier les moyens, qui le décide et sur quels critères. Le levier de variation des moyens doit être confié aux acteurs locaux qui connaissent le mieux les populations et qui disposent de marges de manœuvre dans leurs actions. Les centres communaux d’action sociale pourraient être un échelon pertinent. Mais la faiblesse de leurs moyens peut être un handicap. Cette transposition nécessite sans doute une nouvelle organisation des acteurs et une réflexion au niveau départemental.

Il convient d’expérimenter et d’évaluer pour, le cas échéant, appliquer. Ce qui pose la question de l’évaluation de l’impact de l’universalisme proportionné sur les inégalités sociales de santé.

CF : L’universalisme proportionné contient en germe l’intersectorialité et la transversalité. Au-delà d’un travail conjoint entre le sanitaire et le social, il doit inclure également d’autres secteurs comme l’éducation, nationale et populaire. Il amène à s’intéresser à la multiplicité des déterminants de la santé. Les dimensions de l’habitat, de l’environnement, de l’urbanisme pèsent différemment sur les populations selon les quartiers. Il faut sortir du cadre strict de l’application de mesures sanitaires pour adopter une vision large des facteurs influençant la santé de la population, par exemple, en considérant qu’il existe un gradient social de l’habitat qui impacte la santé.

Thème abordé

Laisser un commentaire

Vous pouvez utiliser ces balises et attributs HTML : <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>