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Développement durable | 07/07/2020

Soigner en protégeant l’environnement

par Solange de Fréminville
Boîtes © Reddragonfly_AdobeStock

700 000 tonnes : c’est la quantité de déchets produits par les établissements de santé et médico-sociaux chaque année, et elle devrait s’accroître en 2020 à cause de la crise sanitaire. S’y ajoutent l’utilisation de gaz polluants, de plastiques nocifs, sans compter les soins qui pourraient être évités. Pour les tenants de l’écoconception des soins, chaque acte doit intégrer les principes du développement durable. Pour protéger la planète et faire des économies. 

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Développement durable : la santé soigne plus vert

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En 2011, Serge Zaluski, ophtalmologiste à Perpignan, s’étonnait de l’ampleur des déchets produits lors des opérations de la cataracte. « Alors qu’il s’agit d’enlever le cristallin, qui est très petit, on remplissait trois sacs-poubelles énormes », se rappelle-t-il. Au total, 1,5 kg partait dans les déchets d’activités de soins à risques infectieux (Dasri), dont la récupération, soumise à un protocole strict, et le traitement par incinération sont très coûteux. Intrigué, le médecin a cherché à en savoir plus. Il a confié le bilan carbone d’une opération de la cataracte, depuis l’utilisation des ressources (énergies, matériaux, transport…) jusqu’aux rebuts, à l’agence Primum non nocere, filiale du Comité pour le développement durable en santé (C2DS).

Résultat : en plus des Dasri, 830 g d’ordures ménagères, 340 g de carton, 12 litres d’eau, 63 kWh d’électricité, 17 kg équivalent CO2. De quoi nourrir les émissions de gaz à effet de serre… Avec l’aide de l’agence, l’ophtalmologiste s’est efforcé de les réduire. Au terme d’une analyse précise des Dasri, leur quantité a été réduite à 30 grammes. « En réalité, rien n’était à risque infectieux, mis à part les instruments tranchants », explique Serge Zaluski. Parmi les autres mesures prises, l’utilisation de poches de sérum physiologique de 500 ml ou 250 ml, ou encore une réduction de 30 % des liquides utilisés pour la désinfection à froid des instruments (avant passage en autoclave). Sachant que 700 000 opérations de la cataracte sont pratiquées chaque année en France, le potentiel de réduction des émissions de gaz à effet de serre n’est pas négligeable. Et « tout cela a des effets sur la santé », rappelle Olivier Toma, fondateur et dirigeant de Primum non nocere.

Diagnostic précis

Cette initiative est l’une des premières qui a donné naissance à « l’écoconception » des soins. Objectif : réduire leur impact environnemental. « Nos ressources ne sont pas inépuisables et nos déchets coûtent très cher », souligne Philippe Carenco, médecin hygiéniste au centre hospitalier d’Hyères, très engagé dans cette démarche. « Chaque soin doit intégrer les principes du développement durable, sur le plan écologique, économique et social », estime-t-il.

Pour commencer, il faut un diagnostic afin de mesurer l’impact environnemental d’un dispositif médical ou d’une unité de soins.

Outil recommandé par l’Ademe (Agence de l’environnement et de la maîtrise de l’énergie), l’analyse du cycle de vie peut s’appliquer à un acte de soin. « De l’extraction des matières premières en passant par la fabrication et le transport d’un dispositif médical, jusqu’à son utilisation et son élimination, c’est un audit complet », explique Nelly Phansiri, conseillère en développement durable de Primum non nocere. Cela permet d’établir un bilan précis qui sert d’outil de pilotage autant que de support pédagogique pour sensibiliser les professionnels.

Une analyse approfondie d’un acte aussi fréquent qu’une anesthésie générale a ainsi montré que celle-ci n’est pas sans conséquence sur l’environnement. Pour une thyroïdectomie, elle nécessite « plus de 2 200 g de consommables, essentiellement sous forme de matières plastiques à usage unique (76,8 %) », a mesuré Rudy Ferré lors d’une étude approfondie menée au CHU de Poitiers en 2019 pour son mémoire professionnel « Écoconception en anesthésie », alors qu’il préparait son diplôme d’infirmier anesthésiste (1). De même, pour un acte banal comme la prise de sang. « La prise de sang sur voie veineuse périphérique a en moyenne 30 % plus d’impacts environnementaux que la prise de sang par voie directe », montre une étude comparative effectuée à l’hôpital de Carpentras par Primum non nocere. L’usage plus important de plastique et d’antiseptique explique la différence.

Le tri des déchets trop peu appliqué

Alors que depuis 2016 la collecte sélective est obligatoire dans tous les établissements, seuls les déchets d’activités de soins à risques infectieux (Dasri) sont l’objet d’une réelle attention dans le secteur sanitaire, car ils font l’objet d’une réglementation inscrite dans le code de la santé publique. Or, les hôpitaux génèrent 40 types de déchets. Comme le montrent les initiatives prises par des équipes hospitalières pour réduire les Dasri, trop de rebuts partent dans cette filière très coûteuse alors qu’ils relèvent des simples déchets ménagers, tandis que la structuration de flux de collecte, au minimum selon les catégories définies par la loi (papier-­carton, plastique, métal, verre, bois), est insuffisante. Pourtant, les sanctions sont sévères quand un établissement ne respecte pas la réglementation.

Dispositif de substitution

Particulièrement dans le viseur, les blocs opératoires, consommateurs de produits polluants et toxiques. Parmi les gaz anesthésiques, le desflurane a « une empreinte carbone catastrophique », selon Jane Muret, praticienne spécialiste en anesthésie-réanimation à ­l’Institut Curie (2) et présidente de la commission développement durable de la Société française d’anesthésie et de réanimation. Ou encore le protoxyde d’azote, « un gaz extrêmement polluant qui est aussi un destructeur de la couche d’ozone » et « qui peut être éliminé », d’après la praticienne.

Perdure aussi l’utilisation de plastiques contenant des phtalates pourtant « classés comme produits cancérigènes, mutagènes, et toxiques pour la reproduction », rappelle Rudy Ferré. En anesthésie, a-t-il observé au cours de son étude, « ils sont encore présents dans plusieurs dispositifs d’utilisation quotidienne : sondes d’aspiration, sondes d’intubation endotrachéale, poches de perfusion intraveineuse et de produit sanguin, perfuseurs d’anesthésie, cathéters ». Or, il est possible de les remplacer par des dispositifs sans phtalate.

C’est la démarche engagée par Jeanne de Flandre, un établissement du CHU de Lille qui regroupe maternité, gynécologie et pédiatrie. Depuis quatre ans, leurs équipes mènent des actions destinées à protéger la santé des enfants dans une période déterminante, de la conception jusqu’à l’âge de 2 ans. Ce projet fédératif hospitalo-universitaire intitulé « 1 000 jours pour la santé » associe professionnels de santé et chercheurs, et cible en particulier les facteurs environnementaux des maladies chroniques du type diabète, cancer, etc. Parmi leurs premières cibles, les dispositifs médicaux de perfusion. Les tubulures contenaient un ­phtalate, le DEHP, comportant des perturbateurs endocriniens. « On a travaillé avec les pharmaciens pour chercher un dispositif de substitution et ensuite préparer l’appel d’offres », témoigne Sylvie Deghilage, sage-femme coordinatrice, cheville ouvrière de la démarche de prévention. Aujourd’hui, les équipes disposent de tubulures sans DEHP.

© DRSacha Kaczmarek, ingénieur environnement et développement durable au CHU de Lille

« Si les professionnels de santé sont à l’origine du projet, ça va plus vite »

« L’écoconception des soins, cela signifie d’abord réduire l’exposition aux toxiques. Cela passe par des achats responsables, intégrant des critères environnementaux et sanitaires. Au bloc opératoire des urgences, les anesthésistes se sont emparés de la démarche de développement durable, conduite au CHU de Lille depuis 2009. Ils travaillent notamment sur les achats. Par exemple, les dispositifs médicaux en plastique contenant des produits toxiques ont été remplacés. L’équipe s’interroge aussi sur les produits d’anesthésie, notamment des aérosols qui émettent des gaz à effet de serre et qui sont en aluminium. Y a-t-il des substituts ? Il faut lister tous les dispositifs existants, étudier leur composition, évaluer leur impact sur la santé et l’environnement… À partir du moment où les professionnels de santé sont à l’origine du projet, ça va plus vite, car c’est leur projet. »

Coût de l’usage unique

Autre point noir : le gaspillage des ressources. Les experts pointent notamment du doigt les produits et dispositifs à usage unique, qui ont connu un rapide développement depuis les années 2000. À l’origine de ce phénomène, les mesures prises pour éradiquer des épidémies, la grande disponibilité de ces produits, et plus encore les fortes restrictions budgétaires qui ont entraîné la disparition des unités de stérilisation, des blanchisseries, etc., de manière à réduire les charges de personnel. Des coûts visibles et faciles à supprimer, tandis que des coûts en amont (matières premières, transports) et en aval (déchets) restaient cachés.

C’est ainsi qu’au bloc opératoire s’est répandu le « set de suture », kit complet comprenant paire de ciseaux métalliques, pinces en métal ou plastique, compresses, champ stérile… le tout jetable après une seule utilisation. De même pour d’autres instruments comme le laryngoscope, les ciseaux utilisés pour couper le cordon ombilical, ou encore les tenues à usage unique, qui sont entrées dans les habitudes, et même les draps utilisés une seule fois.

Aujourd’hui, ces pratiques sont mises en cause. « Si on analyse le cycle de vie d’un produit à usage unique, en incluant le coût du transport – le plus souvent depuis l’Asie du sud-est –, les volumes considérables qu’il nécessite, donc le coût de leur stockage, et en y ajoutant celui, très important, des déchets, il est plus cher qu’un produit réutilisable, qui interroge : pourquoi ne pas avoir du matériel réutilisable et qui sera recyclable une fois usé ? », pointe Philippe Carenco.

Revenir à du matériel réutilisable représente un tournant. Il faut l’acheter, organiser des procédures de désinfection et rouvrir des unités de stérilisation. Quant aux tenues et draps en tissu qui nécessitent des lavages fréquents, « la solution est de s’appuyer sur des blanchisseries de proximité, partagées entre quelques établissements, en prévoyant des livraisons quotidiennes », précise le médecin hygiéniste, qui préside la blanchisserie inter­hospitalière du Var et commence à déployer un programme de formation sur les normes et les produits utilisés.

Tri et recyclage

Pour les équipes engagées dans ces démarches écologiques, il s’agit également d’interroger l’intérêt de soins qui, après examen, se révèlent avoir un impact négatif sur l’environnement, mais aussi sur la santé humaine. Pour le soin du cordon ombilical, par exemple, la maternité de l’hôpital de Périgueux a choisi de ne plus utiliser systématiquement de produit antiseptique et de le remplacer par un savon végétal et de l’eau, sauf prescription médicale contraire. De même, l’usage des collyres est limité au strict nécessaire pour les nouveau-nés.

Côté déchets, c’est un énorme chantier. Non seulement les établissements sanitaires et médico-sociaux produisent 700 000 tonnes de déchets chaque année, mais ils sont trop souvent jetés comme Dasri alors qu’ils ne sont pas infectés. Seule solution : le tri et le recyclage, en multipliant les filières. Selon Jane Muret, à l’Institut Gustave-Roussy, la révision de la grille de tri et la formation du personnel ont permis de réduire de 43 % en un an le taux de Dasri d’un bloc opératoire (3). Dans le cas d’une anesthésie générale, « l’orientation des déchets valorisables vers des filières de recyclage adaptées pourrait diminuer de plus de 50 % son impact environnemental », observe Rudy Ferré. Soit 68 % pour les plastiques, 77 % pour les métaux et 35 % pour le verre, d’après son analyse détaillée. Une source non négligeable d’économies.

© DRPhilippe Carenco, médecin hygiéniste à l’hôpital d’Hyères

« Le coût financier et environnemental des déchets est énorme »

« Quand on aborde l’écoconception des soins, se pose cette question : est-ce qu’on peut limiter l’utilisation des ressources ? En fait, l’objectif est de sortir de ce luxe, de ce gaspillage, dans une période où les hôpitaux ont des budgets restreints et doivent faire des économies. Le coût financier et environnemental des déchets est énorme. Si on a besoin de deux compresses, il ne faut pas en prendre dix. Parfois, des ciseaux sont jetés, alors qu’ils n’ont même pas été utilisés. Beaucoup d’établissements trouvent des filières de recyclage des métaux, mais ce serait inutile si les instruments étaient réutilisables. Il faut les stériliser, cela a un coût, mais c’est fait sur place, il n’y a pas à payer le transport. De même le linge qui peut être nettoyé en blanchisserie, à proximité. Quant aux déchets, la collecte sélective s’impose à tous. On devrait arriver à des taux de recyclage et revalorisation de 80 à 90 %. »

Note (01)

Rudy Ferré, « Écoconception en anesthésie - Analyse de cycle de vie simplifiée d’une anesthésie générale », mémoire professionnel en vue de l’obtention du diplôme d’État d’infirmier en anesthésie, septembre 2019. - Retourner au texte

Note (02)

L’écoconception des soins vue par les professionnels de santé », Actes de l’Agora du C2DS (2018). - Retourner au texte

Note (03)

«Éco-responsabilité : les grands principes appliqués au bloc opératoire», J. Muret and al., Mapar, 2016. - Retourner au texte


Références

  • « L’écoconception des soins vue par les professionnels de santé », Actes de l’Agora du C2DS, 2018.
  • Jane Muret and al., « Le bloc opératoire durable », Le praticien en anesthésie réanimation, 2017.
  • Rudy Ferré, « Écoconception en anesthésie - Analyse de cycle de vie simplifiée d’une anesthésie générale », mémoire professionnel en vue de l’obtention du diplôme d’État d’infirmier en anesthésie, septembre 2019.
  • « La réduction des déchets hospitaliers en pratique », C2DS, 2012.
  • « Impact environnemental de la chirurgie de la cataracte : contexte réglementaire et analyses », S. Zaluski, O. Toma, Réalités ophtalmologiques, février 2012.
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