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SANTE PUBLIQUE : 22/01/2010

Maisons et pôles de santé : passer à la vitesse supérieure

Seulement 40% des jeunes diplômés de médecine générale exercent effectivement dans le domaine des soins primaires ambulatoires. Pour la mission «Développement des maisons et pôles de santé», qui a publié son rapport le 19 janvier 2010 (*), ce constat démontre «l'inadéquation entre leurs attentes et l'exercice actuel». «Le dispositif de premier recours est à bout de souffle», écrit-elle encore, soulignant la nécessité d'imaginer de nouvelles formes d'organisation des soins de premier recours, dont les maisons et pôles de santé sont l'une des modalités.

A l'heure actuelle, environ 185 structures de ce type fonctionnent déjà en France. Des professionnels de santé médicaux et paramédicaux y exercent sous le même toit, autour d'un projet de santé commun. Mais un certain nombre de freins demeurent à la diffusion de ce modèle. Selon le rapport, les principaux tiennent à la «fragilité juridique et financière» des structures, qui oblige les professionnels à des «montages complexes» introduisant «des risques sociaux et fiscaux, et de responsabilité professionnelle».

La mission souligne également la rareté des aides à l'ingénierie de projet, l'archaïsme des systèmes d'information - «indubitablement en contradiction avec la notion même d'exercice coopératif» - des modalités de rémunération des professionnels inadaptées au développement de nouvelles missions... Elle formule donc sept séries de mesures de nature à dynamiser le déploiement des maisons et pôles de santé :

1. Identifier un cadre pour les exercices pluri-professionnels
La création d'une marque «maisons de santé» permettrait, selon la mission, de valoriser les efforts des professionnels. Elle serait attribuée à deux conditions : le respect d'un cahier des charges national, portant sur le projet de santé de la maison et son organisation, et la validation du projet de santé par l'agence régionale de santé (ARS).

2. Adopter un nouveau cadre juridique
Pour assurer la sécurité financière et juridique des maisons et pôles de santé, le rapport préconise la création d'un nouveau statut, spécifique à ces structures. Plusieurs pistes sont envisagées : un statut associatif dérogatoire, la reconnaissance d'un groupement de coopération sanitaire sans obligation d'établissement, la création d'une «société maison de santé»... Pour la mission, le partage d'information entre professionnels doit également être facilité par l'autorisation d'un dossier unique partagé.

3. Promouvoir de nouveaux modes de financement
La loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 a prévu l'expérimentation de nouveaux modes de rémunération des professionnels de santé, mixant paiement à l'acte et paiement forfaitaire. La mission propose de les amplifier, en particulier pour les infirmiers, que leur mode de rémunération n'incite pas assez à participer à des missions de santé publique.
La mission se prononce également pour la création d'un fonds national pérenne permettant d'aider au démarrage de ces structures, à la mise en place du système d'information et à l'investissement. Elle précise cependant que l'aide à l'investissement relève d'abord des professionnels et des collectivités territoriales, l'aide de l'Etat ne devant être que subsidiaire.

4. Soutenir et accompagner les professionnels
Pour faciliter l'émergence des projets et soutenir les professionnels qui s'engagent dans cette voie, le rapport préconise la création d'une mission d'appui nationale, placée au niveau du conseil national des ARS, dont l'action serait complétée par un guichet unique placé au niveau régional.

5. S'inscrire dans une logique d'engagements réciproques entre autorités publiques et professionnels
Pour la mission, la validation, sous la responsabilité des ARS, du projet de santé et du projet professionnel des maisons et pôles de santé, pourrait ouvrir droit à des aides publiques, graduées en fonction des spécificités locales, du type de structure, du contenu des projets... L'évaluation doit également être confiée aux ARS, en concertation avec les professionnels.

6. Répondre aux attentes
Pour la mission, des incitations spécifiques à la création de telles structures pourraient être créées dans le cadre de la dynamique «espoir banlieue», ainsi que dans le monde rural. Les collectivités territoriales doivent être associées aux choix régionaux, dans le cadre de démarches contractuelles régionales.

7. Identifier ces structures comme des lieux de formation pluri-professionnels privilégiés
La mission conclut son rapport en alertant les pouvoirs publics et l'université sur l'importance à donner à la formation et à la recherche. Elle préconise notamment de faire des maisons de santé des lieux de stage privilégiés.
Pour la mission, l'effort financier exigé par ces différentes mesures pourrait être «rapidement amorti par les économies réalisées grâce à une pratique professionnelle améliorée». Mais ni la ministre de la Santé, ni les secrétaires d'Etat à la Politique de la ville et à l'Aménagement du territoire, commanditaires de ce rapport, n'ont pour l'instant précisé quelles suites ils comptaient y donner.

(*) «Bilan des maisons et des pôles de santé et les propositions pour leur déploiement», janvier 2009 (). Remis par Jean-Marc Juilhard, sénateur du Puy-de-Dôme, Bérengère Crochemore, interne en médecine générale, Annick Touba, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux, et Guy Vallancien, professeur à l'université Paris Descartes.

Stéphanie Lampert

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