SANTE PUBLIQUE : 09/02/2012

Mortalité infantile : la Cour des comptes tire la sonnette d'alarme

La juridiction financière s'inquiète des défaillances de la politique de périnatalité alors que la mortalité infantile a cessé de reculer en France. Autres sujets évoqués dans le rapport annuel 2012 : les manquements dans le suivi sanitaire des personnes âgées et le pilotage, en net progrès, de la politique de lutte contre le cancer.

Présenté le 8 février par le premier président de la Cour des comptes, Didier Migaud, le rapport annuel de la Cour offre une large place à l'analyse du suivi de ses propres recommandations par les différentes autorités publiques. Un droit de suite au sein duquel trois «chapitres» santé émergent, avec des résultats très divers selon la politique publique examinée.

La politique de périnatalité à l'arrêt
Avec un taux global d'environ 3,8 décès avant un an pour 1 000 naissances vivantes, la mortalité infantile reste stable en France alors qu'elle recule dans d'autres pays européens. La France est ainsi passée du septième rang européen en 1999 au vingtième -sur 30 pays- en 2009 au classement des plus faibles taux de mortalité infantile. C'est ce constat qui a poussé la Cour des comptes à effectuer un «droit d'inventaire» sur le suivi des recommandations qu'elle avait effectuées en 2006 sur ce dossier de la périnatalité, englobant l'ensemble des évènements intervenant durant la grossesse jusqu'aux premiers jours des nouveau-nés. «Cinq ans plus tard, loin des améliorations espérées, la situation a plutôt eu tendance à se détériorer : la mortalité infantile stagne en France alors qu'elle poursuit sa baisse dans d'autres pays européens. Les causes de cette dégradation ne sont pas suffisamment connues», déplore Didier Migaud.

Pour la Cour, les facteurs habituellement invoqués pour expliquer ces «médiocres résultats» - augmentation de l'âge des mères, multiplication de grossesses multiples et de grossesses de femmes en situation de précarité - «ne suffisent à en rendre complètement compte». En cause : des systèmes d'information»qui ne permettent pas de renseigner l'ensemble des indicateurs», à l'image du taux d'enfants nés sans vie, statistique pourtant «jugée essentielle au niveau européen». A ce sujet, la rue Cambon réclame que soit mis en place «un indicateur fiable de mortinatalité dès 2012» et que les départements «respectent l'obligation de transmission de données provenant des premiers certificats de santé».

Au-delà d'un suivi insuffisant, la Cour dénonce le manque de politiques ciblées vers les populations les plus à risque, déjà identifiées en 2006 par la juridiction financière : les femmes vivant dans les départements d'outre-mer et celles en situation d‘exclusion ou de précarité. La faute à plan périnatalité 2005-2007 trop partiellement mis en oeuvre, mais aussi à une inégale mobilisation des acteurs locaux, «en particulier des agences régionales de santé et des services départementaux de protection infantile», a souligné Didier Migaud. Ces services de PMI pourraient être soumis à «des objectifs précis fixés par l'Etat tenant compte des caractéristiques de chaque territoire», suggère la Cour, car les disparités régionales restent importantes : en 2009, le taux de mortalité infantile s'échelonnait de 2,7 décès pour 1 000 personnes en Corse à 5 décès en Alsace. Quant à la prévention en direction des femmes en situation défavorisée, elle devrait être renforcée par «une prise en charge psycho-sociale plus efficace».

Trop peu de suivi sanitaire du 3e âge
Tout en notant quelques lacunes, la Cour est moins critique concernant le suivi des personnes âgées dans le système de soins. Principale récrimination des magistrats : un manque d'indicateurs du niveau de santé de cette population spécifique pour orienter au mieux les actions des autorités sanitaires envers le troisième âge. «L'assurance maladie ne fait pas des personnes âgées une cible privilégiée de ses actions de santé publique, regrette la Cour, même si certains des objectifs négociés dans le cadre de la politique conventionnelle avec les médecins concernent plus particulièrement cette classe d'âge.» La juridiction observe à l'inverse favorablement le projet de l'INVS d'établir «un dispositif de surveillance globale des personnes âgées qui tiendrait compte de leur santé physique et de leur dépendance par catégorie d'âge».

Pour la rue Cambon, l'effort doit également être amplifié sur deux aspects. D'abord, sur la formation des médecins aux besoins spécifiques des personnes âgées, alors que «les effectifs des enseignants hospitalo-universitaires de gériatrie restent inférieurs aux objectifs fixés pour 2010 par le plan «solidarité grand âge». Ensuite, sur la réévaluation régulière des médicaments déjà autorisés et faisant l'objet d'une large prescription chez les personnes âgées pour prévenir les accidents iatrogènes médicamenteux et favoriser l'amélioration du bon usage des médicaments par cette classe d'âge. Dernier regret exprimé par la Cour : si le nombre de lits dédiés dans les hôpitaux aux personnes de plus de 75 ans est supérieur aux objectifs du plan «solidarité grand âge» (1,5 lit pour 1 000 habitants contre 1 pour 1000 prévu par le plan), seuls 13% des 645 services d'urgence déclarent disposer d'une filière spécifique complète d'accueil et de soins en gériatrie.

La lutte contre le cancer sur la bonne voie
La Cour réserve son satisfecit en matière de santé au pilotage de la lutte contre le cancer. «La plupart des recommandations ont été prises en compte», se félicite Didier Migaud en référence à l'évaluation faite en 2006 par la Cour du premier plan cancer. «La connaissance des facteurs de risque a progressé, les moyens consacrés à la prévention ont été renforcés et l'organisation des soins est en voie d'amélioration, même si, malheureusement, le nombre de cancers continue d'augmenter», poursuit-il. Et le premier président de souligner la gestion «significativement améliorée» de l'Institut national du cancer (Inca) en ce qui concerne sa comptabilité, la gestion de ses ressources humaines et la clarification de ses règles de gouvernance en matière de conflit d'intérêt.

Seuls regrets évoqués dans ce chapitre : «le réexamen, qui devait être à la hausse, des seuils d'agrément de soins en cancérologie n'est pas prévu avant fin 2012», tandis que la recommandation de donner aux autorités sanitaires le droit d'accès aux anciens sites industriels non reconnus comme installations classées est restée sans suite.

Aurélien Hélias

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